病例解析｜儿童重症/难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路

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支原体肺炎该如何治疗呢?轻症、重症如何进行早期识别？

肺炎支原体肺炎是儿科常见的呼吸道感染性疾病，多数患儿病情较轻，预后良好。但近年来，重症难治性肺炎支原体肺炎的发生率呈上升趋势，给临床诊疗带来了挑战[1]。本次“菁英云讲坛·多发病临床诊疗培训项目”中，我们邀请到江门市新会区妇幼保健院方文医生，就儿童重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路进行深入解读，并结合典型病例，阐述诊疗过程中的关键点。

重症肺炎支原体肺炎如何进行早期的识别与诊断？

早期识别和诊断重症肺炎支原体肺炎对改善患儿预后至关重要。除了常见的临床表现，如发热、咳嗽、喘息等，重症病例还可能出现以下特征[2]：

高热持续不退：体温持续高于39℃，常规退热治疗效果不佳。

呼吸困难加重：出现呼吸急促、呻吟、三凹征等，甚至呼吸衰竭。

肺部体征明显：呼吸音减弱或消失，可闻及大量湿啰音。

影像学进展迅速：胸部X线或CT显示病灶范围扩大迅速，出现肺实变、胸腔积液等。

实验室指标异常：外周血白细胞计数明显升高或降低，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标明显升高。

从临床实例出发，解析重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路

为了帮助大家更好地理解重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗思路，方文医生结合一个典型病例进行讲解：

病史经过：患儿，男，6岁，因“咳嗽8天，发热6天”入院。患儿入院前8天出现咳嗽，6天前开始发热，体温最高达40℃。在外院接受抗感染治疗（哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢噻肟舒巴坦、阿奇霉素）4天，体温控制不佳，咳嗽加重，伴有呼吸困难。入院查体：T 38.3℃，P 120次/分，R 26次/分，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。胸部影像学检查提示：两肺感染性病变，左下叶支气管显示不清，双侧胸腔积液。实验室检查：肺炎支原体抗体滴度1:640，肺炎支原体DNA 8.5×105 copies/ml，降钙素原（PCT）1.27ng/ml。

诊断：重症肺炎支原体肺炎、胸腔积液、肺不张。

治疗经过：患儿入院后予以美罗培南抗感染、甲泼尼龙抗炎、胸腔闭式引流等治疗。但患儿病情无明显好转，仍有反复发热、咳嗽、呼吸困难。后经多次支气管镜检查及肺泡灌洗，最终确诊为重症难治性肺炎支原体肺炎合并坏死性肺炎、支气管闭塞。在调整治疗方案，加用阿奇霉素静脉滴注、加大糖皮质激素剂量、反复支气管镜下灌洗、雾化吸入等治疗后，患儿病情逐渐好转，最终康复出院。

重症肺炎支原体肺炎的如何进行综合治疗？

方文医生介绍重症肺炎支原体肺炎的治疗需要采取综合措施，包括：

抗感染治疗：大环内酯类抗生素是治疗肺炎支原体肺炎的首选药物，但对于重症病例，应尽早静脉给药，并根据病情调整剂量和疗程。必要时可联合使用其他敏感抗生素，如喹诺酮类、四环素类等。

糖皮质激素治疗：对于重症肺炎支原体肺炎，尤其是合并严重喘息、呼吸困难的患儿，糖皮质激素治疗可有效减轻炎症反应，改善肺功能。

呼吸支持治疗：对于出现呼吸衰竭的患儿，应及时进行呼吸支持治疗，包括氧疗、无创通气、有创通气等。

对症支持治疗：根据患儿具体情况，给予退热、止咳、化痰等对症治疗，并注意维持水电解质平衡和营养支持。

然而，部分患儿经规范治疗后，病情仍持续进展或反复发作，称为难治性肺炎支原体肺炎[3]。对于这类患儿，临床需要进行更深入的病因和发病机制研究，并采取个体化的治疗方案，如：

免疫调节治疗：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可增强机体免疫力，促进疾病恢复。

支气管镜检查和治疗：对于病因不明确或怀疑合并其他呼吸道疾病的患儿，可行支气管镜检查，明确诊断并进行局部治疗。部分重症支原体肺炎在支气管镜下会出现坏死黏膜和黏稠痰栓阻塞，可牢固黏附于管壁。对一些患儿可单独使用生理盐水或局部使用氨溴索、乙酰半胱氨酸反复冲洗，可冲出痰栓，有效改善患儿的咳嗽情况，促进肺部炎症的吸收[4]。

体外循环膜肺氧合（ECMO）：对于严重呼吸衰竭，常规治疗无效的患儿，ECMO可作为挽救生命的最后手段。

简而言之，儿童重症难治性肺炎支原体肺炎的诊疗需要儿科、呼吸科、重症医学科等多学科协作，制定个体化的治疗方案。早期识别、及时诊断、规范治疗是改善患儿预后的关键。

参考文献：

[1] 赵亮, 刘洋. 儿童重症肺炎支原体肺炎诊治进展 [J]. 长江大学学报（自科版）：下旬, 2013, (1): 4.

[2] 曹佳颖, 潘家华. 儿童重症支原体肺炎的诊断与治疗 [J]. 中华全科医学, 2018, 16(11): 2.

[3] 张晗, 尚云晓. 纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断治疗价值 [J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 034(006): 504-7.

[4] 无, 苏改秀, 王新宁, et al. 儿童风湿性疾病相关巨噬细胞活化综合征诊断与治疗专家共识之一——总论篇 [J]. 中国实用儿科杂志, 2020, 35(11): 7.

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