实践出真知 | 临床经验分享，儿童发热诊疗及用药

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引言

发热，尤其不明原因的急性发热是患儿就诊时最常见的临床症状，是儿科诸多疾病诊治过程中的重点和难点[1]。临床医师应做好详细的病史询问、细致的体格检查及必要的实验室检查和辅助检查，及时查明发热原因并进行科学、安全地为患儿治疗。

7月11日，由南京医科大学附属常州第二人民医院 徐凯虹主任医师担任主席，南京医科大学第四附属医院 申雪坡副主任医师、海安市人民医院 吉小军副主任医师、宿迁市第一人民医院 汪娜主治医师共聚云端，从儿童发热的临床诊疗路径出发，详解儿童发热的合理用药，以期为儿童发热的优选策略提供借鉴。本文提炼会议精华，以飨读者。

从小儿发热的临床诊疗路径看儿童退热治疗优选策略

申雪坡医生开篇即介绍了如何规范评估发热患儿的情况：

一、当接诊发热患儿（包括父母报告自测的发热）时，医疗保健专业人员应首先识别任何立即危及生命的特征：

包括气道受损、呼吸或循环系统受损以及意识水平下降，并考虑脓毒症可能性[1]。

二、排除危及生命的体征后需评估发热患儿常见严重疾病的可能性[1]，利用NICE指南推荐的红绿信号灯评估工具可以有效提高临床诊治效率。

三、NICE 2021指南推荐：

排除危及生命的体征与常见严重疾病后，可耐心寻找发热的源头，检查是否存在与特定疾病相关的症状和体征。

而对于所有小于3个月的发热婴儿均应：测量并记录体温、心率和呼吸频率；进行以下实验室检查：全血检查，血培养、C-反应蛋白、尿液检查；有呼吸道症状需拍胸片；有腹泻症状需做粪便菌培养。

申雪坡医生指出，需注意的是在一般情况下，发热是机体对抗入侵病毒的一种自我保护的反应，也是机体在发动强大的免疫系统在抵抗病毒的一个过程[2]。但持续的发热可能导致患儿面临更多危机[3,4]另外，发热可能引起的诸多不适症状[5-7]，如肌痛、头痛、易激惹、活动能力差、寒颤、昏迷等，由于对发热认知缺乏，而患儿家长易出现焦虑或恐惧等不良情绪[8]。因而，舒适度是发热患儿诊疗中的重中之重，也是退热治疗的核心目标之一。选择有效的评估工具与适合儿童的降温方式至关重要，且权威指南推荐通过药物降温改善发热患儿舒适度。儿童常用解热镇痛药品类繁多，选择适合儿童的退热药尤为重要。目前市售儿童用解热镇痛药包括多种剂型，如混悬液、栓剂、针剂、颗粒剂等[9,10]。但儿童需根据体重及体表面积精确计算用药剂量，否则易发生不耐受[11,12]。另外，药物口味在很大程度上影响患儿依从性，并最终决定治疗效果[13]。李敏教授还表示，儿童因器官功能发育尚不成熟，用药安全性显得尤为重要[14]。对乙酰氨基酚和布洛芬是国内外权威指南推荐的退热药物。临床随机对照研究显示，对乙酰氨基酚平缓降温，温和退热[15]，权威指南建议适用于≥2月龄低龄儿童。

低月龄患儿退热应用对乙酰氨基酚

随后，吉小军医生结合临床实际案例，介绍了低月龄患儿发热的诊疗。低月龄患儿由于器官发育不成熟，体温调节系统不完善，容易出现高热症状[16,17]。持续高热不仅增加患儿不适，还可能引发细胞变性坏死、细胞因子风暴等严重并发症，危及生命。因此，及时有效的退热治疗对于低月龄患儿至关重要[18]。

对乙酰氨基酚是一种作用于中枢神经系统的退热镇痛药物，其对外周器官的不良影响较小[19]。在常用临床剂量下，对乙酰氨基酚主要在肝脏代谢，生成无活性的代谢物，从尿中排出。其对胃肠道吸收快，几乎完全吸收，且对胃肠组织中的环氧合酶无明显抑制作用，不影响前列腺素对保护胃黏膜的作用。

当前，国内外多项临床研究和权威指南均推荐对乙酰氨基酚作为儿童退热治疗的首选药物。研究表明，对乙酰氨基酚混悬滴剂在低月龄患儿中的退热疗效显著，且耐受性良好。一项国内临床研究显示，服用对乙酰氨基酚混悬滴剂的患儿体温在服药后显著下降，且未见明显不良反应。此外，WHO、NICE等国际权威机构也推荐对乙酰氨基酚用于2月龄以上发热儿童的退热治疗[20-21]。

在剂型选择上，对乙酰氨基酚的混悬滴剂和混悬液是儿童口服剂型中的优选[22]。这些剂型不仅方便给药、剂量可控，而且口感和色泽俱佳，提高了患儿的依从性。Meta分析显示，在18岁以下儿童中，对乙酰氨基酚的全身反应（包括胃肠道症状、肾脏不良反应、哮喘）与安慰剂相似，耐受性和安全性较好[23]。此外，对乙酰氨基酚适用于胃肠不适、肾功能异常、心力衰竭等伴发热的低龄患儿，进一步证实了其在低月龄患儿退热治疗中的广泛应用。当前，有数据显示对乙酰氨基酚单独或联合使用，是低月龄患儿的主要退热处方：0-3月龄中96.9%选择对乙酰氨基酚作为退热处方；3-6月龄中对乙酰氨基酚处方占93.6%[24]。最后汪娜医生分享了病毒性胃肠炎伴发热患儿的治疗方案及用药指导。儿童病毒性胃肠炎是一种由多种病毒引起的急性胃肠道传染病，常见病原体包括轮状病毒和诺如病毒[25]。这类疾病在全球范围内广泛流行，尤其在婴幼儿中，由于其胃肠道和免疫系统尚未完全成熟，更易受到感染。

病毒性胃肠炎的临床表现主要包括腹泻、呕吐等胃肠道表现，可伴有发热和全身不适。诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻、呕吐及发热。腹泻、呕吐和发热的发生率分别为90.6%，72.7%和34.8%[26]。一般来讲，根据不同的临床表现和实验室检查，以口服补液盐或静脉补液，纠正脱水和电解质紊乱和酸碱失衡为主。其他治疗措施包括饮食疗法、补锌治疗和并发症的处置[27]。

在退热治疗方面，《儿童发热实用方法》和多个权威机构推荐使用对乙酰氨基酚，尤其是对于病毒性胃肠炎伴发热的患儿[22,28-29]。对乙酰氨基酚作为一种中枢解热药，对胃肠道无明显刺激作用，具有较高的胃肠安全性。它通过抑制中枢神经系统中的前列腺素合成发挥解热镇痛效果，同时在临床剂量下，大部分药物以无活性代谢物形式排出，减少了对胃肠道的不良影响[19]。

国内外的临床研究和指南均支持对乙酰氨基酚作为儿童退热的首选药物。与非甾体抗炎药相比，对乙酰氨基酚更适合胃肠道感染的患儿，尤其是有胃肠道出血风险或脱水症状的患儿。此外，混悬滴剂和混悬液是儿童口服退热药物的优选剂型，因为它们剂量可控，便于精准给药，且具有色泽和口感上的优势，提高了儿童用药的依从性[22]。

汪娜医生指出，儿童病毒性胃肠炎需要综合治疗，包括补液、饮食调整和退热。对乙酰氨基酚因其胃肠安全性高和独特的作用机制，成为病毒性胃肠炎伴发热患儿的首选退热药物。家长和医疗工作者应根据患儿的具体情况，选择合适的治疗方案和药物剂型，以确保患儿能够安全有效地缓解症状，促进健康恢复。

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