儿童肺结核如何治疗？WHO这样建议……

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如何诊治，这个病例带来思考

撰文 | 鲁进

大家接诊过肺结核的患儿吗？接诊时如何进行诊治呢？下面这个典型病例将诊断过程与治疗方法讲明白了，一起来看看。

患儿主诉：无症状性肺部阴影1月余

患儿，男，9岁11个月，小学生。

主诉：无症状性肺部阴影1月余。患儿家属代诉，患儿起病以来无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。

因家属患肺结核，例行体检，发现肺部阴影，曾到当地卫生室抗感染治疗。具体用药不详，未见好转，后到我院结核门诊查结核抗体 阳性（＋）；结核特异性细胞免疫反应 阳性（+）；PDD试验（10*10mm）；目前考虑肺结核。

胸部CT检查所见：

右肺中叶见片状高密度影，边界不清，密度不均。余双肺内未见明显异常实变影。双肺门结构清晰，未见明显肿块影。纵隔居中，气管及主支气管显示通畅，心影不大，大血管形态正常。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。双侧胸腔内未见明显积液改变。

提示：右肺中叶感染性病变。

既往史：既往体健，无药物食物过敏史，无手术外伤史，无肺结核、肝炎等传染病史，新冠疫苗接种3针。

入院查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，血压105/86mmHg，脉率102次/分，血氧饱和度 98%，神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音稍粗，无湿性啰音。HR102次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢未见明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。

▌辅助检查：

结核菌抗体测定（静脉血)（样本：血清）：结核抗体 阳性(＋）；

结核感染T细胞检测（静脉血）（样本：静脉血）：结核特异性细胞免疫反应 阳性（+）；

PDD试验（10*10mm）阳性；

血细胞分析（五分类）+C—反应蛋白测定（静脉血）（样本：末梢血）：白细胞及C反应蛋白正常范围；

肝肾功能、电解质、心肌酶谱、空腹血糖、感染八项提示正常范围；

炎症因子二项（静脉血）：IL-6及PCT提示正常范围；

肺炎衣原体IgM抗体，肺炎支原体IgM抗体，甲型流感病毒抗体测定，乙型流感病毒抗体测定都阴性；

结核菌DNA测定（样本：痰液）：结核分枝杆菌复合群核酸检测阴性；

结核菌涂片检查（三标本）（样本：痰液）：抗酸染色 未找到抗酸杆菌。

治疗后，患儿肺部阴影好转

治疗经过：给予异烟肼片300mg，静滴，每日一次,利福平注射液300mg，静滴，每日一次，吡嗪酰胺片每次1.0，口服，每日一次，护肝片护肝治疗后，肺部阴影好转。

患者起病以来：患病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。体重、体力无明显变化。

其它：患儿为痰阳肺结核患者密切接触者。

诊疗思考

思考一

该病例如何诊断？

患儿无明显肺结核临床症状，病原学（包括细菌学、分子生物学） 检查阴性，但是血清炎性反应标记物未见升高，其他相关检查排除细菌炎性感染，依据《中华人民共和国卫生行业标准WS 288—2017》[1]中的诊断标准，暨患儿有流行病学接触史，结核抗体阳性；结核特异性细胞免疫反应 阳性(+)；PDD试验阳性，考虑达到临床诊断肺结核标准[2]。

最终诊断为：增殖性肺结核，右中肺，痰镜检（-），初治

思考二

儿童肺结核，如何进行抗结核治疗？与成人有何不同？

儿童抗结核治疗，不同于成年人。成人肺结核治疗一般使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,通常联合用药。但是，因为儿童本身对药物就比较敏感，而且有些结核药物的不良反应影响儿童健康生长，所以因无法监测其毒性而不能给予乙胺丁醇。

所以，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合治疗，患儿体重33kg，依据WHO建议

小结

随着2017年新修订的《肺结核诊断标准》出台，将儿童肺结核正式写入诊断标准，为儿童肺结核的精准诊断提供了有效参考,更有利于防止肺结核的漏诊和误诊[3]。

未耐药肺结核治疗基于四种药物: 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,通常联合用药。由于儿童肺结核的治疗用药难点在量的把握；如果累及有限肺实质、诊断为轻症，且居住在耐药结核低流行区的病例，治疗用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月（强化期），继以异烟肼和利福平4个月（维持期）。

但是，对于肺结核重症或有耐药高风险的轻症病例，强化期在其他三种药物基础上需要增加乙胺丁醇。使用四种药物的原因是推测细菌载量更多，必须尽快消灭分支杆菌的缓慢复制。而且对于小于14岁儿童，给予乙胺丁醇现已证实，在推荐剂量下（20mg/kg/d）和有限的时间内，发生视神经炎（最严重的不良反应）的风险几乎为零。

表1 儿童肺TB治疗方案总结

WHO建议

表2 儿童一线抗结核药物的推荐剂量

2020年全球结核病新发患者估算约990万例，其中15岁以下儿童新发患者占11％，而儿童结核病年度实际上报率远低于其估计值[4]，2020年，全球估算有约20万结核病患儿死亡[5]，而推测未被恰当诊断和治疗是大部分结核病患儿死亡的原因[6]。

早期发现和早期治疗儿童肺结核对进一步降低结核病死亡率有重要意义，因此我们需要重视对于儿童结核病的诊治工作。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 肺结核诊断标准(WS 288-2017)[J]. 新发传染病电子杂志,2018,3(1):59-61. DOI:10.3877/j.issn.2096-2738.2018.01.017.

[2]高孟秋. 《WS 288-2017肺结核诊断》新标准中关于临床诊断患者判定的解析[J]. 中国防痨杂志,2018,40(3):243-246. DOI:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.03.005.

[3]刘小利,刘涛. 新版《肺结核诊断标准》解读[J]. 中华灾害救援医学,2018,6(4):181-183. DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2018.04.001.

[4]陈豪,申晨. 重视儿童结核病的鉴别诊断[J]. 结核与肺部疾病杂志,2022,3(5):353-357. DOI:10.19983/j.issn.2096-8493.20220144.

[5]卢水华.关注结核病共患病已成为公共卫生的需要[J].结核与肺部疾病杂志.2022,3(4).DOI:10.19983/j.issn.2096-8493.20220107.

[6]何燕超,揭志军.综合医院活动性肺结核的早期筛查策略[J].结核与肺部疾病杂志.2022,3(4).DOI:10.19983/j.issn.2096-8493.20220078.

责任编辑：月亮

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关键词： 儿童 治疗 肺结核