如何正确评估儿童AA患者AIT治疗效果？陈志敏教授带你从新版指南了解相关要点

*仅供医学专业人士阅读参考

以过敏性鼻炎（AR）、过敏性哮喘（AA）为代表的过敏性疾病，近年患病率呈持续上升趋势，对患儿的生活质量产生长期影响，并造成一定经济负担[1]。过敏原特异性免疫治疗（AIT）是目前唯一可以改变过敏性疾病自然病程的对因治疗方法，已得到广泛的研究验证和临床应用[2]近日，我国《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）》（以下简称“新版AIT循证指南”）的发布[3]，从诊断、规范用药、治疗评估、不良反应管理等方面，全面梳理了尘螨过敏AA患儿 AIT治疗的规范化路径。本期文章特邀浙江大学医学院附属儿童医院 陈志敏教授围绕AIT的疗效评估、影响疗效因素等内容进行深度解读，以期帮助临床医生更好地进行尘螨过敏原AIT治疗的临床管理。

专家简介

陈志敏 教授

浙江大学医学院附属儿童医院

教授、主任医师、博士生导师

中华医学会儿科学分会全科学组副组长

中国医师协会儿科医师分会呼吸学组副组长

中国药学会儿童药物专业委员会副主任委员

中国微生物学会人兽共患病专委会支原体学组副组长

国家卫计委合理用药专家委员会儿童用药专家组成员

浙江省预防医学会过敏病预防与控制专委会主任委员

浙江省医学会儿科学分会呼吸学组组长

World J Pediatr、中华儿科杂志、临床儿科杂志、中国实用儿科杂志等杂志编委。

基于四个要素，进行尘螨过敏原AIT临床疗效评估

AIT的历程已愈百年，有效性无疑是发展的重要基础。随着学界对AIT认识的不断加深，如何正确评估AIT疗效、了解影响AIT疗效的因素、明确AIT过程中进行评估的时间点等问题得到了越来越多关注。在此次的“新版AIT循证指南”中，对于上述内容均给出了建议。

1 如何评估（how）

一般来讲，临床主要通过症状缓解和用药情况两方面来评估AA治疗效果，主要包括哮喘症状、用药情况、肺功能等维度。

症状改善在AA的治疗中至关重要。在症状评估方面，基于国内外哮喘相关指南/共识的推荐，哮喘症状评分（TASS）、儿童哮喘生活质量问卷（PAQLQ）、哮喘控制测试（ACT）、儿童哮喘控制测试（C-ACT）、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）均被纳入此次“新版AIT循证指南”。

在用药情况方面，症状用药综合评分（CSMS）是当前国内外推荐的AIT临床试验疗效评价指标，也是临床研究中较常使用的指标[4-5]。药物评分（TMS）也是用药评价相关指标之一。多项研究证实尘螨AIT可改善对含尘螨的多重过敏原过敏患儿的TASS和TMS[6-8]视觉模拟评分（VAS）可直观反映患者症状改变及生活质量受影响程度，是呼吸道过敏的病情评估的重要参考。且既往多项临床研究显示，SLIT/SCIT后患儿TASS和TMS的改善与VAS具有一定相关性。肺功能情况可用于评估AIT的远期疗效[10]，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据[11]。第1秒用力呼气容积（FEV1）和呼气峰流速（PEF）反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标[12]。既往研究显示，AIT后患儿FEV1等各项肺功能指标逐步改善[6,13-15]。

对于上述疗效评价指标，“新版AIT循证指南”结合我国应用情况，给出了相应推荐意见。

推荐意见

（1）评估AIT疗效的核心指标：需对患儿临床症状、用药情况、自我感受进行评估。疗效评估工具包括：CSMS或TASS、TMS、VAS、ACT（≥12岁儿童）、C-ACT（4~11岁儿童）、PAQLQ（强推荐）。

（2）评估AIT疗效的其他指标：包括肺功能、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）（适用于

2 影响疗效的因素（what）

病程与年龄：

“新版AIT循证指南”指出，患儿的病程越短，AIT早期临床疗效越显著［13,16］。国内外指南/共识均推荐，AIT应尽早开始。有回顾性研究显示，CSMS与AR伴/不伴AA的病程显著相关，SCIT 治疗3年和5年后，与病程>10年的患者相比，病程≤10年患者的CSMS改善更为显著（P[17]。基于上述证据，从安全性和依从性出发，“新版AIT循证指南”推荐尘螨SCIT用于≥5岁尘螨AA患儿，只要诊断明确，AIT应尽早开始，不需要以药物治疗无效为前提。

疗程与剂量：

AIT可在中止治疗后维持长期临床疗效。“新版AIT循证指南”指出，其长期疗效与疗程长短和总剂量呈正相关，长期规范的AIT有利于哮喘的最终控制，基础疗程需1~2年，并随着疗程的延长、剂量的增高，临床疗效随之增加[3]“新版AIT循证指南”明确表明，依从性是影响AIT疗效的重要因素，良好的依从性是患儿AIT获益的前提[3]。

过敏原数量：

AIT疗效与患儿是否合并多重过敏及过敏严重程度密切相关。合并多重过敏是否会造成AIT疗效更差仍存在争议，但研究均肯定了尘螨AIT对以尘螨为主要过敏原的多重过敏原过敏AA患儿的有效性。

推荐意见

影响AIT疗效的因素有多种，其中病程短、疗程足、治疗总剂量高及依从性好的患儿，AIT疗效更为显著。过敏原数量、过敏严重程度、患儿年龄及合并其他过敏史也会影响AIT的疗效（强推荐）。

3 何时评估（when）

AIT疗程完成后，在很长一段时间可持续获益，因而在何时进行评估同样是讨论的焦点。目前，国内外尚缺乏AA相关尘螨AIT疗效评估的指南/共识推荐。2019年中国AA指南将AIT的疗效分为近期疗效和远期疗效，近期疗效即评估哮喘的控制水平；远期疗效需评估哮喘急性发作的风险及肺功能下降的趋势[10]。EAACI指南则建议将AIT后1年的疗效作为是否继续AIT的指标[18]。

推荐意见

（1）起效时点：建议AIT后3~6个月进行治疗效应评估。若治疗1年后仍无效，且排除影响疗效的相关因素后，建议终止AIT（强推荐）。

（2）维持疗效时点：建议在尘螨AIT后1年进行维持治疗效应评估，以指导患儿后续治疗药物的使用（强推荐）。

4 疗效持续时间（how long）

AIT的持续获益，究竟可持续多久？“新版AIT循证指南”对此也进行了阐述。国内一项调查研究显示，AR伴AA患者行AIT 3~5年，在停止AIT 5年后，仍可观察到症状减轻[19]。另有回顾性研究表明，SCIT可显著改善患儿症状，在停止治疗后5~10年仍能维持长期疗效，且研究发现治疗后10年的疗效与5年疗效的差异无统计学意义（P>0.05）[19]此外，2018年我国《儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识》指出，AIT疗程越长，疗效越巩固[20]。

推荐意见

AIT的疗效呈现剂量与时间依赖性，且疗效能持续多年。AIT疗程结束后的维持疗效可达5~10年（强推荐）。

尘螨过敏原AIT可兼顾安全性与疗效

在安全性方面，AIT不良反应多发生于初始治疗阶段，根据发生部位的不同，可分为局部反应和全身反应；由注射后发生时间的不同，可分为速发型（皮下注射30min内发生）和迟发型（皮下注射30min后发生）[21]。

局部不良反应较为常见（分级见表1），其发生率约占总注射人数26%~86%，总注射次数的0.7%~4.0%，主要包括注射局部出现的瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等。SCIT轻度局部不良反应多在24h内自行缓解，一般无需对症治疗，可酌情进行局部冷敷处理。

表1 SCIT局部不良反应分级

SCIT全身不良反应参照EAACI标准分级（见表2）。常规SCIT的全身不良反应发生率为注射次均0.01%~0.3%，人均1.9%~5.2%，绝大多数（97%）全身不良反应为轻度或中度。

表2 SCIT全身不良反应分级

我国发布的《过敏原皮下免疫治疗不良反应防治专家共识》指出[22]，SCIT是一种具有良好安全性的治疗，全身不良反应以轻度为主，严重不良反应发生率极低，且近年来有明显下降趋势，这可能源于专科医生在预防和处理SCIT相关不良反应方面逐步有了更深入的认识，操作流程也更加规范。

推荐意见

AIT治疗期间出现轻度局部不良反应，无需联合对症治疗药物，多可自行缓解（SCIT轻度局部不良反应也可局部冷敷或外用对症药物）；出现中度局部不良反应，可局部冷敷，也可外用、口服、肌内或静脉注射对症药物。AIT治疗期间出现轻中度全身不良反应，可外用、口服、肌内或静脉注射对症药物，需结合具体症状表现进行处理，若出现轻度荨麻疹症状，无其他不适，可予口服抗组胺药，延长观察时间至1h以上。若出现过敏性鼻结膜炎症状，主要处理措施可予口服抗组胺药，观察时间不少于1h，监测PEF。若出现咳嗽喘息等哮喘症状，及时予吸入速效β2受体激动剂；必要时予静脉或皮下注射β2受体激动剂；必要时静脉滴注糖皮质激素；吸氧（强推荐）。

小

结

AIT在世界范围内的应用已逾百年，是目前唯一可改变过敏性疾病进程的对因治疗方法，且已得到广泛的证据支持和临床应用。其不仅能够帮助患者控制过敏性疾病的症状和减少药物使用，有助于患者生活质量的提高，还具有长期和持续的疗效，以及良好的安全性。AIT临床应用通常需要3-5年，疗效和安全性是保障患者依从性的关键和前提，而AIT的规范使用至关重要。

如本文所述，此次新发布的“新版AIT循证指南”结合国内外循证证据，对尘螨AA患儿AIT疗效评估的各种问题进行了全面的阐述和回答，对临床实践具有非常重要的指导意义。

参考文献：

1. Wang XD, Zheng M, Lou HF, et al. An increased prevalence of self‑reported allergic rhinitis in major Chinese cities from 2005 to 2011[J]. Allergy, 2016, 71(8): 1170‑1180.

2. 许昱, 谷田. 过敏原特异性免疫治疗——现状与未来[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(9): 841-846.

3. 中国医药教育协会儿科专业委员会, 中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组, 福棠儿童医学发展研究中心过敏（变态）反应学科规范化建设研究组, 等. 儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2024, 39(6): 401-417.

4. Pfaar O, Demoly P, Gerth van Wijk R, et al. Recommendations for the standardization of clinical outcomes used in allergen immunotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis: an EAACI Position Paper[J]. Allergy, 2014, 69(7): 854867.

5. 房丹丹, 锡琳, 高云博, 等. 变应性鼻炎皮下过敏原特异性免疫治疗过长延迟注射的剂量调整新方案疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(9): 863-870.

6. Zhang PP , Jia YY,Jing ZH,et al. Effcacy and safety of house dust mite subcutaneous immunotherapy in polysensitized children with allergic asthma[J]. Pulm Pharmacol Ther. 2023 .78 :102187.

7. 李孟辉, 郅莉莉, 戚凯文, 等. 皮下免疫治疗对单一尘螨和合并霉菌过敏儿童哮喘的临床研究[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2022. 36(1): 75-80.

8. Li P, Li Q, Huang ZH, et al. Effieacy and safety of house dust mite sublingual immunotherapy in monosensitized and polysensitized children with respiratory allergic diseases[J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2014, 4(10): 796-801.

9. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study[J]. Lancet,2008.372( 9643 ): 1049-1057.

10.中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹), 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国过敏性哮喘诊治指南(2019 年)[J]. 中华内科杂志, 2019, 58(9): 636-655.

11 洪建国, 等. 儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)[J]. 中华儿科杂志, 2020(9): 708-717.

12. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2020年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020, 43(12): 1023-1048.

13. 杨姗姗, 韩锋. 粉尘螨滴剂舌下特异性免疫治疗螨过敏儿童咳嗽变异型哮喘的临床疗效[J]. 医学研究生学报, 2018, 31(11): 1167-1171.

14. 吴少皎, 陈实, 陈冰, 等. 屋尘螨皮下特异性免疫治疗对儿童过敏性哮喘伴鼻炎肺功能及症状的影响分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017,31(17): 1352-1355.

15. 刘艳琳, 唐素萍, 陈燊, 等. 舌下含服粉尘螨滴剂治疗儿童哮喘的疗效观察[J]. 中国儿童保健杂志, 2015, 23(1): 99-101.

16. 刘晓颖, 王静, 王群, 等. 尘螨特异性免疫治疗哮喘合并变应性鼻炎患儿早期疗效及影响因素研究[J].中国实用儿科杂志, 2016. 31(3): 190-194.

17. Huang YR, Wang CS, Cao FF, et al. Comparison of long-temm efficacy of subcutaneous immunotherapy in pediatric and adult patients with allergic rhinitis[J]. Allergy Asthma lmmunol Res ,2019,11(1): 68-78.

18. Agache I, Lau S, Akdis CA, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy :house dust mite-driven allergic asthma[J]. Allergy,2019, 74(5): 855-873.

19. 刘璐, 许翀, 黄荷花, 等. 标准化屋尘螨变应原皮下特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎伴哮喘远期疗效研究[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科茶志, 2021, 29(6): 440-445.

20. 向莉, 赵京, 鲍一笑, 等. 儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2018, 33(16): 1215-1223.

21. CoxL，NelsonH，LockeyR，et al. Allergen immunotherapy：a practice parameter third update[J]．J Allergy Clin Immunol，2011，127(1Suppl)：S1-55.

22. 杨玉成, 沈暘, 王向东, 等. 过敏原皮下免疫治疗不良反应防治专家共识(2023年, 重庆)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023(7): 643-656.

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关键词： ait 儿童 陈志敏