儿童变应性鼻炎的诊疗思路：一个病例的启示

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什么是儿童变应性鼻炎？诊疗措施如何制定？

变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。AR的特点是鼻痒、打喷嚏、流清水样鼻涕和鼻塞，常伴有眼部症状，如眼痒和结膜充血。由于儿童的免疫系统尚未成熟，环境因素和遗传因素的影响，使得儿童成为AR的高发人群。近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大的疾病负担。本次“菁英云讲坛·多发病临床诊疗培训项目”中，复旦大学附属儿科医院秦凤花医生针对一例儿童AR的复杂病例进行了深入分析与讨论，分享了其在诊疗过程中的经验和思考。

初识疾病：解析一例15岁男孩的临床病例

本次分享的病例为男性15岁患儿，自6岁起，无明显诱因出现反复鼻痒、喷嚏、清水样鼻涕和鼻塞，症状几乎每天发生，尤其在晨起和夜间加重，影响日常生活和学习。同时伴有眼痒，常揉眼揉鼻。否认胸闷、气促等哮喘症状。

➤临床检查：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压118/82 mmHg。鼻内镜检查显示鼻黏膜苍白水肿，鼻中隔前端血管扩张，总鼻道见清水样鼻涕。眼结膜轻度充血，伴有眼痒症状。

➤辅助检查：血常规检查提示嗜酸性粒细胞百分比升高，为6.2%（正常范围0%-3%）。过敏原皮肤点刺试验显示对屋尘螨阳性反应，血清特异性IgE水平升高。鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）评分较高，视觉模拟量表（VAS）评分为6-8分，提示症状对生活质量有显著影响。

➤根据病史、体征和辅助检查结果，诊断为：

持续性中重度AR

变应性结膜炎

需要注意的是，虽然AR与哮喘密切相关，但患儿目前否认胸闷、气促等哮喘症状，暂不考虑支气管哮喘的诊断。

诊疗经过：一波三折，终有好转

针对患儿的病情，起初我们为患儿制定了综合治疗方案：

➤1.过敏原特异性免疫治疗（AIT）：选用屋尘螨皮下免疫治疗，在专职医护人员指导下，按照标准方案进行剂量爬升和维持。

➤2.对症药物治疗：给予鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂），每侧鼻孔每日2次，每次1喷，持续使用2周。口服第二代抗组胺药（氯雷他定片），每晚10 mg，连续服用1周。

➤3.环境控制：建议患儿家庭采取防螨措施，如使用防螨床上用品，定期清洁卧室，降低室内湿度，减少屋尘螨的暴露。

然而在初始的2年半治疗期间，患儿的症状未见明显改善，VAS评分仍维持在6–7分，且频繁出现局部注射反应。在随访及后续的问询中，我们发现患儿治疗效果不佳的原因包括：

对疗效期望过高：患儿及家长对免疫治疗的疗效期望值过高，缺乏对疗程的正确认识。

对症药物使用不规范：未能持续、规范地使用对症药物，症状控制不佳，影响生活质量和依从性。

环境控制措施不到位：家庭环境未严格执行防螨措施，过敏原暴露持续存在。

免疫治疗剂量调整不当：剂量爬升过缓，维持剂量偏低，未达到有效治疗剂量。

因此，针对上述问题，我们对该患儿治疗方案进行了优化和调整：

➤1.加强健康教育：向患儿及家长详细解释AR的病因、病程和免疫治疗的作用机制，强调治疗的长期性和重要性，树立正确的疗效预期。

➤2.规范对症药物使用：在免疫治疗的剂量调整阶段，继续规范使用鼻用糖皮质激素和抗组胺药物，确保症状得到有效控制，提高患儿的生活质量和治疗依从性。

➤3.优化免疫治疗方案：在专业医护人员的指导下，加快剂量爬升速度，尽快达到有效维持剂量。根据患儿的耐受性，个体化调整维持剂量，力求达到个人的最大耐受剂量。

➤4.强化环境控制：再次强调并指导家庭严格执行防螨措施，减少屋尘螨暴露，降低过敏反应的触发频率。

➤5.专业管理和随访：由经验丰富的医护人员负责患儿的治疗管理，定期随访，评估疗效，及时调整治疗方案。

经过治疗方案的调整，患儿坚持免疫治疗共4年，达到最高耐受剂量，未再出现明显不良反应。停用对症药物后，鼻部和眼部症状明显改善，VAS评分降至1-2分。生活质量显著提高，学习和日常活动未再受症状影响。

以例共探：深入探讨析儿童AR的诊疗策略

过敏原特异性免疫治疗是改变AR自然病程的唯一方法。通过逐步增加过敏原的剂量，使机体产生耐受，达到长期缓解症状的目的。在本病例中，初始免疫治疗效果不佳，主要是由于剂量调整不当和患儿依从性差。调整后，患儿症状得到显著改善，说明规范的免疫治疗对儿童持续性AR具有良好的疗效。

鼻用糖皮质激素和口服抗组胺药是控制AR症状的一线药物。规范、持续地使用对症药物，能够有效缓解症状，提高患儿的生活质量。在免疫治疗的初始和调整阶段，配合对症药物使用，能提高患儿的治疗依从性。

环境控制是AR综合治疗的重要组成部分。针对主要过敏原（如屋尘螨），采取有效的防护措施，能够减少过敏原暴露，降低症状发生的频率和严重程度。本病例中，经过强化的环境控制措施，患儿症状也有明显改善。

儿童患儿的治疗依从性在很大程度上取决于家长的配合。医护人员应加强对患儿及家长的健康教育，帮助他们正确认识疾病的重要性和治疗的长期性。同时，医护人员的专业指导和规范管理，对保证治疗效果至关重要。

简而言之，儿童持续性AR的治疗需要综合治疗策略，包括过敏原特异性免疫治疗、规范的对症药物治疗和严格的环境控制。医护人员应加强健康教育，提高患儿和家长的依从性，个体化调整治疗方案，才能取得满意的疗效。本病例的成功治疗，为儿童AR的临床管理提供了有益的经验。

参考文献：

[1].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(02): 106-129.

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关键词： 儿童 病例 鼻炎