严宏教授专访：厘清儿童葡萄膜炎并发白内障的诊疗关键与难点

编者按：眼部疾病常常相伴而行，葡萄膜炎并发白内障就是其中常见的一种形式。葡萄膜炎并发白内障比普通年龄相关性白内障的病情复杂，儿童葡萄膜炎并发白内障的病情则更为复杂。在第39届世界眼科大会（WOC2024）上，陕西省眼科医院的严宏教授分享了“儿童葡萄膜炎的白内障手术：手术时机和如何手术”这一讲题，《国际眼科时讯》特邀严宏教授进行专访详细讲解儿童葡萄膜炎并发白内障的治疗关键和难点，严宏教授在采访中强调了眼共病管理平衡意识的重要性。

《国际眼科时讯》您认为与普通的年龄相关性白内障相比，葡萄膜炎并发白内障有哪些特点？成人和儿童葡萄膜炎并发白内障的特点是否相同？

严宏教授

这个提问包含两个层面的问题，首先葡萄膜炎并发白内障和年龄相关性白内障本身并非同一类白内障，葡萄膜炎并发白内障往往是由于葡萄膜炎引起的眼局部炎症，属于并发性白内障，所以其临床表现、治疗方法、治疗时机和手术后的治疗效果与年龄相关性白内障有很大区别。儿童葡萄膜炎并发白内障是更加复杂的一类白内障，其不能与年龄相关性白内障进行比较，因为年龄相关性白内障患者均为成人。因此儿童葡萄膜炎并发白内障要与先天性白内障、儿童其他类型的白内障进行比较，一般是指16岁以下的葡萄膜炎并发白内障，这是从年龄方面进行的考量。第二就是儿童葡萄膜炎并发白内障的表现，其发病率极高，从我院过去三年的184例儿童葡萄膜炎病例来看，其中44%的患儿出现了白内障。根据天津医科大学和国际机构的研究报告，儿童葡萄膜炎并发白内障的发病率基本保持在40%~60%，也就是说儿童患上葡萄膜炎，其中一半以上会出现白内障。众所周知，儿童眼内手术的反应非常重，眼科医师不能为了解决白内障问题进行手术干预而因此带来眼内炎症这个更严重的问题。白内障是否需要手术、何时进行手术、如何获得最优手术效果，这就是我在本次WOC会上分享的内容。

《国际眼科时讯》您认为儿童葡萄膜炎并发白内障的诊疗难点主要包括哪些？

严宏教授

儿童葡萄膜炎最主要的治疗难点是难以早期发现，因为儿童不能及时表达其视觉方面的困扰，又因其年龄特点，不便进行眼部检查，疾病发现就相对比较晚。发现葡萄膜炎以后，治疗也有许多困难，因为目前对于葡萄膜炎这种非感染性炎症大多还是采用激素治疗，儿童使用激素有诸多副作用，所以眼科医师在进行激素治疗时相对比较谨慎，炎症不能得到及时有效的控制，可能会反复发作。令人欣喜的是，近几年生物制剂、免疫抑制剂在临床大量应用，这些新型药物的使用使得儿童葡萄膜炎的治疗迎来了新机遇，可使患儿的病情控制得相对稳定一些。炎症总体稳定以后，眼科医师才可能去进行手术干预，如果没有内科治疗的保驾护航，手术本身就是雪上加霜，炎症会更加严重。

在儿童葡萄膜炎并发白内障患儿的眼部炎症得到控制的前提下进行手术干预，干预的时机不是看到晶状体混浊就去做手术，这是一个需要平衡的问题。我在本次WOC的专题会议中发表演讲后，姚克教授就问我如何来平衡通过手术干预获得视觉康复和加重炎症这二者的关系。我院病例中有40%的儿童葡萄膜炎患儿发生白内障，但在这80只眼中只有30只眼进行了手术干预，是否进行手术干预就看白内障是否影响患儿的正常生活和学习。儿童的视觉生活质量很难判定，需要询问其玩耍、运动、看书学习等行动是否受到影响。如果已经影响这些行动，就是进行手术干预的时机；如果这些行动没有受到影响，不用急于进行白内障手术。还有一种情况，儿童的一只眼由于各种原因视力很差，而另一只眼的视力没有问题，这时还需考虑视觉康复的问题，因为视觉发育过程涉及双眼平衡。因此与成人相比，治疗儿童葡萄膜炎并发白内障患儿需要考虑多种因素，但前提一定是炎症得到很好的控制，这是治疗之根本。

《国际眼科时讯》您认为对于有眼部并发症的白内障患者，眼科医师在治疗时应该注意哪些问题？

严宏教授

WOC2024会议的一个专题的题目就是“眼共病背景下的白内障手术”，该专题探讨了白内障合并角膜病、青光眼和葡萄膜炎等疾病的诊疗内容。因此其实白内障手术是眼部疾病中的一个屈光环节，白内障手术医师一定要在眼部其他疾病稳定的情况下再去进行晶状体手术，这是一个大前提。“眼共病背景下的白内障手术”专题中有一位美国专家介绍了白内障合并糖尿病眼底病变和视网膜静脉阻塞的患者如何进行手术的问题，我想以不同形式合并的眼部疾病，无论前节还是后节疾病，其选择的手术时机均不同，但总原则应该是综合考量手术的时机和治疗，为患者提供稳定持久的视觉康复，而非忽视其他疾病去摘除晶状体，所以我认为“眼共病背景下的白内障手术”专题讨论非常有意义。

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