儿童肺炎支原体检测耐药，常见有哪些突变位点？该如何解读？

入秋以来的一段时间，学龄儿童的肺炎支原体肺炎病例又逐渐增加，有些临床治疗疗效不佳，可能存在耐药的情况。

肺炎支原体检测耐药主要通常检测耐药位点，来判断是否耐药，但是检测耐药阳性，并不等于使用大环内酯类抗生素就一定无效，所以需要临床解读，科学的解读既可以避免耽搁治疗，也可以避免滥用抗生素。

我们先来看一下这个儿童肺炎支原体肺炎诊断明确的呼吸道107项的核酸测序及耐药的结果：

病原体检测结果是；肺炎支原体（A)，同时对肺炎支原体相关的耐药基因突变位点检测结果显示：23SrRNA:A2063G耐药。

一

儿童肺炎支原体肺炎耐药常见的突变位点

去年以来，儿童肺炎支原体肺炎全国大流行，同时也发现了不少儿童肺炎支原体肺炎常用阿奇霉素疗效不好，可能与肺炎支原体耐药有关，全国各地儿童肺炎支原体肺炎的耐药情况并不相同，所以有些医生认为耐药的需要更换抗生素，有些医生认为耐药的可以继续使用阿奇霉素还是有效果，这并不奇怪，因为全国各省的耐药水平并不相同。比如北京，上海儿童肺炎支原体的耐药率特别高，达到80-90%，而浙江耐药在50%左右。

肺炎支原体的耐药性主要与大环内酯类抗生素相关，特别是对常用的红霉素和阿奇霉素的耐药性。临床上儿童肺炎支原体肺炎其耐药性主要与23S rRNA基因突变有关。

1. 23S rRNA基因

A2063G突变：这是最常见的导致大环内酯类抗生素耐药的突变，常见于亚洲国家。这种突变会影响抗生素与核糖体的结合，从而使肺炎支原体对抗生素敏感性下降。

A2064G突变：与A2063G类似，这也是导致耐药的重要突变，但发生率相对较低。

A2067G突变：在肺炎支原体的23S rRNA基因中并没有被广泛报道为引起大环内酯类抗生素耐药的常见突变位点，并不是耐药性的重要位点。更多的临床研究和监测主要集中在A2063和A2064等关键突变点上。

所以临床上检测肺炎支原体耐药基因突变主要是A2063G和A2064G,临床上化验更多以前者为主。

二

该如何解读耐药？

首先，肺炎支原体肺炎的检测的耐药突变位点阳性，它是体外检测的结果，并不等于使用大环内酯类抗生素一定无效，关键的是临床使用阿奇霉素抗生素3天，病情是否有效，特别体温，咳嗽，一般情况是改善，如果体温能正常（当然排除激素使用干扰），为我提示治疗有效，不用过度解读耐药位点检测阳性的结果。如果检测耐药位点阳性，同时治疗无效，可能为真正耐药。

其次：这张报告单关于A2063G突变耐药的建议解析：23SrRNA位点突变能够降低大环内酯分子与肺炎支原体核酸的亲和力，导致肺炎支原体对大环内酯类药物耐药，A2063G位点突变可引起高水平大环内酯类药物耐药，表现为对14环大环内酯类药物耐药（如红霉素，克拉霉素，罗红霉素，地红霉素等）。

第三，阿奇霉素是属于15环大环内酯类抗生素，它具有抗生素作用，同时也具有一定抗炎作用，所以有些儿童检测耐药阳性，但是临床治疗可能有效，而不是耐药位点阳性使用阿奇霉素一定无效，关键看临床治疗的疗效。

耐药有高度耐药和部分耐药情况：

如果A2063G和或A2064G突变会导致对14环的大环内酯类抗生素高度耐药性，但是使用阿奇霉素治疗3天，如果有效，不建议更换抗生素，如果临床治疗效果无反应的，及时更换新型四环素或者喹诺酮类抗生素。

如果是部分耐药，比如A2067G和C2611G突变的可能只会导致部分耐药，使用大环内酯类抗生素可能具有一定的治疗效果。

我们既要重视肺炎支原体耐药问题，除了临床疗效判断，还可以结合肺炎支原体耐药位点检测，来综合判断儿童肺炎支原体肺炎是否真的耐药，然后合理选择抗生素，以免仅仅根据检测结果而滥用更高级的抗生素，导致以后无药可用。

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