儿童慢乙肝，越早治疗治愈率越高吗？

这是 达医晓护的第5030篇文章

方医生周日上午出门诊的时候，来就诊的患者大多是老患者。自儿童青少年肝病门诊开诊以后，周末来就诊的儿童患儿显著增多，主要是乙肝儿童，因为家长和孩子平日都忙于上班、上学，没有时间来医院，所以尽管他们知道周末病人最多，排队时间也长，但是仍然选择周末来复诊。方医生一般也是非特殊情况周末不会停诊，赶上外出开会时候，周六晚上总是急匆匆地赶回来。

这天周日上午7点40分，像往常一样方医生准时到达门诊，开始忙忙碌碌的接诊工作。9点多的时候来了一位老患者，妈妈杉和女儿宜（均为化名）。妈妈一进门就激动地说，“方医生，太感谢你了，我女儿的乙肝终于治好了。”

方医生看了看杉递过来的化验检查单，乙肝五项中的表面抗原转阴了，而且出现了表面抗体阳性。方医生也很高兴地向杉和宜道贺：“太好了，祝贺你们！再巩固半年就可以停药了。”

杉激动地语无伦次，说，“其实，刚开始我也没有抱多大的希望，只是抱着试试看的心理。因为自己患乙肝的遭遇实在不想让女儿再经历了，没想到真的治好了。我女儿命真好，遇到了方医生，真的太感谢你了！”说着说着，杉竟然潸然泪下。

方医生赶忙安慰妈妈，又轻轻拍了拍孩子，然后让助手给她开好了一个月的药和下一次的化验检查单。杉拿着处方和化验检查单，带着孩子千恩万谢地走了。

看着妈妈和孩子外出的背影，方医生想起了杉第一次来门诊就诊的情形。

杉属于有能力又能吃苦的女人，自己经营着一家网店，生意还好。记得当时她一进门就说，“方医生，我是通过别人介绍专门来找您的。我从小就有乙肝，但是肝功能一直正常，看过医生说不需要治疗，所以怀我女儿的时候也大意了，没有找肝病医生看，孕期也没有采取任何措施，虽然女儿出生后打了乙肝疫苗和蛋白针（乙肝高效价免疫球蛋白），但是她2岁的时候仍然查出来有“大三阳”，我刚刚知道的时候都要崩溃了。当时女儿肝功能正常，医生说不需要治疗，现在女儿已经四岁了，听说您这里治好了不少乙肝小孩，所以就来看看，听听你的意见，看看要不要治疗”。

接下来，杉问了很多关于儿童慢乙肝相关的问题，问得很全面细致，一听就知道她来之前做过充分的准备。

杉的问题，也是很多乙肝患儿家长关注的问题，方医生在接诊患儿的过程中经常会和家长谈到，所以方医生就把这些问题，以及治疗方面的一些进展详细整理记录出来，以供患儿家长参考。

1、患慢乙肝的儿童多不多？

随着乙肝疫苗的普及，及母婴垂直传播综合措施的实施，已经大大降低了儿童乙肝感染的风险。从1992-2014年，我国15岁以下儿童乙肝病毒感染率下降了90%，5岁以下儿童的乙肝病毒感染率下降了97%。2014年，我国1-4岁、5-14岁和15-29岁人群的乙肝表面抗原的流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（Emerg Infect Dis, 2017, 23(5): 765-772）。但是因为我国人口基数庞大，目前我国感染乙肝病毒的儿童大概有250万，而且还以每年5-10万的速度在增长。”

2、听说母婴垂直传播的乙肝很难治，是这样吗？

儿童感染乙肝病毒绝大多数都来自于母婴垂直传播，母婴垂直传播的乙肝儿童治疗效果和其它传播途径是一样的。

儿童时期的乙肝大部分肝功能是正常的，但是肝功能正常并不代表疾病不活动进展。研究报道292 例谷丙转氨酶正常的乙型肝炎病毒携带者中，经过肝脏穿刺活检发现有261例(89.4％)被修正诊断为慢性活动性乙型肝炎，炎症活动≥1级（中国实用儿科杂志，2010；12(25)：903-905）。已有研究证明，在乙型肝炎病毒感染儿童的肝细胞内，有乙型肝炎病毒 DNA整合入宿主DNA，且与谷丙转氨酶水平无关，这可能导致患儿向肝癌方向发展。早期治疗可以减少被感染的肝细胞的数量以及乙型肝炎病毒 DNA的整合（Gastroenterology 2016;151:986–998），会改善患儿的预后。

另外，儿童感染乙肝病毒后自发表面抗原清除率很低，仅为0.6% ~1%/年（2015年亚太肝病学会指南），即使慢乙肝患者在儿童时期没有症状表现，他们在之后发展为肝硬化和肝癌的风险分别为3%~ 5%和0.01-0.03%（J Gastroenterol Hepatol. 2017 Feb; 32(2): 368-371）；儿童慢乙肝患者肝癌的终身患病率在9%-24%之间，肝硬化患病率为每年2-3%（J Hepatol. 2013 Oct；59(4):814-829）。

2024年发布的我国《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》意见中，推荐对于转氨酶正常的“大三阳”儿童，若年龄为1～7岁，在与监护人充分沟通且获取知情同意的前提下，应考虑积极抗病毒治疗；对于7岁以上的儿童，在与监护人充分沟通且同意的情况下，建议进行肝组织病理学检查，如肝组织炎症坏死分级≥ 1级或纤维化分期S ≥ 1级，应积极抗病毒治疗；若肝组织学评估结果也正常，可结合患者肝硬化、肝癌家族史和患方意愿综合评估是否启动抗病毒治疗（中华肝脏病杂志，2024，32（5）：435）。

4、儿童慢乙肝能否治愈取决于什么因素？

主要取决于年龄，年龄越小，治愈率越高。1-7岁的儿童乙肝治愈率达40%以上，1-3岁治愈率达60%以上（临床肝胆病杂志，2015，31(2): 193-197；中华肝脏病杂志，2016，24(10)：738-748；Pediatr Infect Dis J，2020, 39(12): 1121-1126；Aliment Pharmacol Ther，2023，58(8): 842-844）。所以，儿童一旦发现就建议尽快开始治疗，年龄越大效果越差；另外，治疗前的乙肝表面抗原水平越低，治愈率越高（J Clin Trans Hepatol，2022；10（3）：405-411）。”

5、儿童乙肝抗病毒用什么药物治疗，和成人的药物一样吗？

抗病毒治疗药物和成人是差不多的。2022版的中国《慢性乙型肝炎防治指南》和2024年发布的《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》中推荐的儿童乙肝抗病毒治疗药物主要是核苷（酸）类似物（NAs，包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦和拉米夫定）和干扰素（IFN）。恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）可用于2岁以上儿童；丙酚替诺福韦（TAF）可用于12岁以上的儿童；普通干扰素可用于1岁以上儿童，聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFNα）可用于5岁以上的儿童，美国FDA推荐Peg-IFNα可用于3岁以上的儿童。

6、那这些药物治疗儿童是安全的吗？

这些药物上市前在成人身上做临床研究，安全性和有效性得到验证以后才能上市，上市后在成人身上大规模使用安全性和有效性得到进一步验证，然后逐渐推及到小龄儿童，再到更小龄儿童。这些药物用于儿童都是得到国际权威指南推荐的。

7、听说干扰素治疗副作用很大，会影响孩子的生长发育吗？

是的，干扰素的副作用会比口服药物明显，一般常见的副作用包括流感样症状，如疲倦、发热、肌肉酸痛、头痛、寒战与关节痛，第一针的时候绝大多数患儿都会有这些反应，但是第二针以后就会消失的；治疗的过程中也可能会导致脱发、体重减轻、皮肤干燥瘙痒、注射部位不适及皮疹、血细胞下降等副作用，这些副作用会在停药后消失。有4103例接受IFNα治疗的儿童进行长期（最长10年）追踪研究，发现IFNα不会影响儿童正常发育，并且能降低肝功能损害导致的肝性营养不良和肝性侏儒（中华肝脏病杂志, 2010,18(7): 495-497）。在治疗的过程中要和医生配合好，按时复查，有副作用时及时处置，以保证治疗过程的顺利。

研究表明 IFN-α/Peg IFN-α 和 NAs 联合治疗比 IFN-α/ Peg- IFN-α 单药治疗的乙肝病毒 DNA 转阴率、e抗原转阴率、“大三阳”转化“小三阳”的概率、谷丙转氨酶的复常率更高，但是表面抗原的转阴/转换率（即临床治愈率）方面未见显著差异（Hepatol Int, 2023, 17(1): 52-62）。1～7 岁 转氨酶升高的“大三阳”儿童单用干扰素α和单用NAs治疗的临床治愈率分别为48.8%和22.2% （中华肝脏病杂志 , 2016, 24(10):738-743；Hepatology, 2016, 63(2): 377-387）。

《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》建议 1～7 岁的转氨酶升高的“大三阳”儿童可优先考虑采用起始IFN-α/Peg-IFN-α单药治疗，若患儿基线乙肝病毒DNA>108 IU/ml 或家长拒绝起始IFN-α/Peg- IFN-α治疗可采用NAs起始治疗，治疗期间根据临床应答适当调整方案。对于7岁以上的转氨酶升高的“大三阳”儿童，可采用起始IFN-α/Peg-IFN-α联合NAs治疗以追求最大治疗获益。

不管年龄如何，对于转氨酶正常的“大三阳”儿童若考虑抗病毒治疗，推荐采用起始 IFN-α/Peg-IFN-α联合NAs治疗。

联合治疗的患儿一般是每天口服一次药物，1-3岁儿童隔日打一针普通IFN-α，3岁及以上儿童每周打一针Peg-IFN-α。干扰素是皮下注射，胳膊上或者肚皮上注射都可以。

9、每一次打针都要来医院吗？

如果方便的话就来医院打，如果不方便的话可以开药去附近的社康打，有些社康也有药物。

10、治疗期间，多长时间需要来检查一次呢？

因为干扰素有些副作用，所以治疗期间检查会比较频繁，一个月小检查一次