儿童AA如何规范应用AIT？看田曼教授，基于询证指南的用药详解

*仅供医学专业人士阅读参考

引言

过敏性疾病是一种常见病和多发病，过敏性哮喘是常见的过敏性疾病之一，其本质是气道慢性炎症。过敏性哮喘（allergic asthma，AA）是哮喘的一个重要表型，在儿童哮喘中占比高达80%以上，给患病儿童学习和生活带来严重影响。

对症药物虽然可以有效缓解过敏症状，但疗效短暂，而过敏原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy，AIT）作为唯一的对因治疗方法，已得到广泛关注和认可。近日，《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）》（以下简称“新版AIT循证指南”）发布[1]，围绕儿童AA诊疗实践中的热点话题，在既往专家共识基础上进行了更新并制定推荐意见。本期文章将邀请南京医科大学附属儿童医院 田曼教授围绕“新版AIT循证指南”，详解AIT用药的重点信息，快来一睹为快~

专家简介

田 曼 教授

南京医科大学附属儿童医院

二级主任医师，教授，博士研究生导师

中华医学会儿科分会呼吸学组委员

中华医学会儿科分会呼吸学组感染协作组副组长

江苏省研究型医院学会过敏医学专业委员会主任委员

江苏省医师协会变态反应分会候任主委

南京市医学会儿科分会主任委员

南京市儿科质控中心主任委员

江苏省333工程二层次人员

南京市有突出贡献的中青年专家

1 什么是过敏原特异性免疫治疗？

自1911年以来，AIT被用于治疗IgE介导的过敏性疾病。AIT是一种通过调节患者免疫系统，诱导针对特异性过敏原的长期临床耐受，从而改变过敏性疾病自然进程的免疫疗法。AIT临床耐受的诱导一般需要3~5年，是对机体固有免疫系统和适应性免疫系统训练和调控的过程。

这一过程包括抑制鼻黏膜局部组织IgE诱导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞的激活，抑制2型辅助T（type 2 helper T，Th2）细胞、驱动Th1细胞免疫偏移，诱导调节性T（Treg）细胞和调节性B（regulatory B，Breg）细胞以及刺激产生抗原中和抗体[2]。皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）是目前两种主流免疫方法，其疗效得到越来越多强有力的证据支撑。当前，世界卫生组织（WHO）指南、变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南等重要的全球性实践参考资料中，均建议将AIT列入气道变应性疾病的标准治疗程序[3]。明确适用人群是规范治疗的前提。综合近年国内外指南建议和临床研究，AIT适用于过敏原特异性IgE介导的疾病，包括过敏性鼻炎（AR）、变应性结膜炎和/或AA。对于临床症状、体征、皮肤点刺试验（SPT）和/或血清特异性IgE（sIgE）检测结果阳性且伴有明显临床症状的患者，推荐进行AIT治疗[4]。本次新版AIT循证指南明确提出，尘螨AIT适用于以下AA患儿[1]

（1）轻-中度AA患儿，过敏原检测证实尘螨是唯一（或主要）的过敏原，且无法完全避免接触；

（2）轻-中度AA合并AR（和/或过敏性结膜炎）患儿，过敏原检测证实尘螨是其唯一（或主要）的过敏原，且无法完全避免接触；

（3）轻-中度AA合并特应性皮炎患儿，过敏原检测证实尘螨是其唯一（或主要）的过敏原，且无法完全避免接触。

此外，基于国内外多项临床研究结果，新版AIT循证指南认为尘螨AIT对以尘螨为主要过敏原的多重过敏原致敏有效[1]。另在应用时机方面，WHO指出，儿童期是接受AIT的最佳时期，应尽早启动AIT以阻断过敏性疾病的进展[1]，推荐螨AA控制不理想的患儿尽早启动AIT。

具体治疗方案

如前文所述，儿童AA尘螨AIT方式主要为SCIT和SLIT，分为初始治疗和维持治疗2个阶段，治疗时间一般不低于3年。其中，SCIT是AIT最为成熟的给药途径，其初始治疗阶段，根据注射频率的不同分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，集群免疫治疗属于加速免疫治疗方式。目前，常规免疫治疗和集群免疫治疗是国内应用更为广泛的治疗方式。

常规治疗方案：

在初始治疗阶段一般每周治疗1次，每次注射1针，14~16周达到维持剂量。

集群免疫治疗：

建议缩短初始治疗阶段，在4~8周内加速进入维持治疗阶段，维持治疗阶段每4~6周注射1次。

集群免疫治疗是近年来提出的AIT方案，国内外多项研究证实，集群免疫治疗有效性及安全性与常规免疫治疗相比无显著差异[5,6-7]。集群免疫治疗可明显缩短初始治疗阶段时间，但方案未统一，目前常用方案为：初始治疗阶段每周进行2～3针次的注射，一般4~8周可达到维持治疗阶段。

新版AIT循证指南指出，尘螨AA患儿可以考虑集群疗法，但建议在设施完善的治疗中心对尘螨AA患儿进行集群免疫治疗，并加强安全性观察。

目前，国内获批上市的SCIT制剂仅有2种，分别为“屋尘螨变应原制剂”和“螨变应原注射液”。研究显示，SCIT制剂在治疗AR/AA方面疗效显著，全身不良反应发生率低，安全性良好。

SLIT是AIT另外一种给药途径，在国际临床研究中，其安全性和有效性较好。SLIT剂型包括滴剂、喷剂和片剂。目前，国内上市的SLIT制剂仅有粉尘螨滴剂，用于粉尘螨过敏引起的AR、AA。国外临床研究（NCT04145219）显示，尘螨变应原舌下片剂在5~11岁AR伴或不伴AA患儿中有效性与安全性良好。

治疗过程中的监测和管理

1.治疗效果评估[1]

对于过敏性疾病的治疗效果，改善因疾病引起的各项症状，提升生活质量尤为关键。因此，评估AIT疗效的核心指标包括患儿临床症状、用药情况、自我感受。评估工具包括：症状用药综合评分（combined symptom-medication scores，CSMS）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、哮喘控制测试（asthma control test，ACT）（≥12岁儿童）、儿童哮喘生活质量问卷（paediatric asthma quality of life questionnaire，PAQLQ）等。

其他指标还包括肺功能、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）（适用于

建议AIT后3~6个月这一时间节点进行起效治疗效果评估；在AIT后1年进行维持治疗疗效评估，以指导后续用药。

2.影响疗效因素

AIT疗程较长，很多因素可能影响治疗效果。新版AIT循证指南指出，病程短、疗程足、治疗总剂量高及依从性好的患儿，AIT疗效更为显著。另外，过敏原数量、过敏严重程度、患儿年龄及合并其他过敏史也会影响AIT的疗效。

3.加强安全性观察

接受SCIT的AA患者发生局部不良反应的情况较为常见，主要临床症状为注射局部出现瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等，通常较轻微[1]。当患儿出现局部不良反应，需根据不良反应程度对剂量进行调整。而当出现严重不良反应时，新版AIT循证指南也给出了相应处理建议。

表 SCIT严重过敏反应分级标准及处理原则

小 结

AIT是目前唯一一种可以改变过敏性疾病自然进程的治疗方法[9]，已在多项临床研究及真实世界研究中证实能控制过敏性疾病的症状，减少药物使用，提高过敏性疾病患者的生活质量，并具有长期疗效。

临床实践中，AIT需要依赖于临床医生的治疗方案。充分的学术和专业培训是识别与疾病相关的特定过敏原、选择适当的过敏原制剂和给药剂量，管理不良反应的基本条件[10]。

此次新版AIT循证指南从给药方式、频率、时间及疗效评估、不良反应监测等方面，全方位梳理了AIT的规范使用，相信能给广大临床同道提供一定借鉴和依据，造福更多患儿。

参考文献：

[1].中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,福棠儿童医学发展研究中心过敏（变态）反应学科规范化建设研究组,等.儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024, 39(6): 401-417.

[2] 陈俊海, 方鹏达, 张雅娜, 等. 过敏原特异性免疫治疗在变应性鼻炎中的免疫耐受机制[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(9): 918-925.

[3] 许昱, 谷田. 过敏原特异性免疫治疗——现状与未来[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(9): 841-846.

[4] 杨蕊, 邓玉琴, 许昱, 等. 变应性鼻炎免疫治疗适应证与禁忌证的研究进展[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2023, 58(9): 906-912.

[5] Tabar Al,Echechipía S, García BE,et al. Double-blind comparative study of cluster and conventional immunotherapy schedules with Der-matophagoides pteronyssinus [J]. Allergy Clin Immunol, 2005 , 116(1):109-118.

[6] Jiang ZH, Xiao H, Zhang HT, et al. Comparison of adverse events between cluster and conventional immunotherapy for allergic rhinitis patients with or without asthma: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Otolaryngol, 2019, 40(6): 102269.

[7 雍磊, 程相铎, 梅海豫, 等. 集群免疫治疗轻中度过敏性哮喘的临床疗效及安全性分析[J]. 中华全科医学, 2011, 9(11): 1712-1713.

[8] 邱前辉. 过敏原集群和冲击免疫治疗的临床应用[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2017, 25(3): 166-169.

[9] 王林林,马圆,陈智鸿,等. 过敏原特异性免疫治疗在过敏性气道疾病中的应用进展[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2024(004): 029.

[10] Durham SR, Shamji MH. Allergen immunotherapy: past, present and future [published online ahead of print, 2022 Oct 17]. Nat Rev Immunol. 2022;1-12.

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