儿科急诊｜儿童消化道异物怎么办？

消化道异物是儿科急诊症状之一，通常大多数消化道异物能自行排出体外且预后良好，但有20%-30%的患儿需接受消化内镜治疗，约 1%需要外科手术。消化道异物若处理不规范，可能造成严重并发症，甚至导致患儿死亡。急诊遇到消化道异物的患者应该怎么办？需要临床观察自行排出还是异物取出呢？

一、消化道异物的分类

1、按异物滞留部位：（1）上消化道异物：指滞留在屈氏韧带以上的消化道异物，儿童上消化道异物嵌顿的位置以食管最为常见（2）下消化道异物：指滞留在屈氏韧带以下的消化道异物。

2、按异物性质和形状：（1）钝性异物：以硬币最为常见（2）尖锐异物（3）电池：其中纽扣电池最常见（4）磁性异物：如磁珠、磁棒（5）长形异物（6）其他异物。

3、按异物的危险度

（1）非高危消化道异物：多为钝性异物，造成伤害的风险相对较低，以食管部位的嵌顿为主；

（2）高危消化道异物：毗邻重要器官与大血管的异物、腐蚀性异物、尖锐异物、磁性异物等属于高危异物。纽扣电池造成的严重危害主要为电灼伤，可引起食管腐蚀坏死和穿孔。

二、消化道异物的诊断

消化道异物的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查，进行全面的综合评估，尤其需关注异物的种类、滞留时间及有无周围组织的损伤。

三、辅助检查

1、X 线检查：适用于金属或高密度异物者。60%-90%的上消化道异物在 X 线片下可见，而食物团块、木制品、塑料、玻璃等往往表现为阴性结果；

2、超声检查、CT、消化道内镜：可辅助诊断X线不能发现的异物。其中明确上消化道异物者，需评估是否适合胃镜诊疗，滞留于小肠、回肠末端或结肠的异物，需评估是否适合小肠镜或结肠镜诊疗。

四、消化道异物的治疗

儿童消化道异物治疗前应先进行风险评估，详细了解异物的种类、数目、大小、形状、质地、滞留部位、滞留时间、有无并发症以及与毗邻组织的关系等，评估患儿生命体征，生命体征不稳定者，立即处理。

治疗原则：非高危消化道异物大多数无需干预可自行排出，对于不能及时自行排出体外的异物，消化内镜是首选治疗；如果为高危异物，需行紧急内镜治疗；若已出现严重并发症，或经评估内镜诊疗可能出现严重并发症，需外科手术干预或多学科联合会诊共同讨论制订方案。

1、内镜处理的禁忌证

（1）绝对禁忌证：心、肺、脑功能障碍不能耐受内镜诊疗者；异物为袋装毒品者；

（2）相对禁忌证：瘘管形成者；局部脓肿、积气者；可疑或明确穿孔者；内镜下取出异物后可能导致器官损伤、大出血等严重并发症者。

2、内镜处理时机

根据患儿年龄、临床表现、异物种类、形状和大小、滞留部位和时间及有无并发症等情况决定处理时机。原则上，高危异物和（或）有严重并发症时以紧急内镜处理为主。

（1）需紧急内镜（2-6 h）处理的异物：纽扣电池、尖锐异物及引起食管完全梗阻和（或）呼吸困难、气促等气管受压合并梗阻症状的食管异物；

（2）需急诊内镜（＜24 h）处理的异物：磁性异物、食管钝性异物（包括硬币）、胃或十二指肠内钝性异物直径>2.5 cm或长度>6.0 cm；

（3）需择期内镜（＞24 h）处理的异物：胃、十二指肠及下消化道异物未达急诊内镜处理标准的钝性异物及其他危害较小或可能自然排出的异物。

3、消化道异物外科处理指征

（1）出血：生命体征不稳定的活动性出血；

（2）穿孔：腹膜炎，膈下游离气体；

（3）梗阻：植物性胃石、毛发性胃石 （特别是吞入的毛发形成长的拖尾经过幽门延伸入十二指肠、小肠甚至结肠者）、超强吸水聚合物等引起消化道梗阻；

（4）毒品：吞食袋装毒品。

图1 儿童常见消化道异物诊断与内镜处理流程

参考文献：

中华医学会儿科学分会消化学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童消化道异物诊断、管理和内镜处理专家共识. 中华儿科杂志. 2022. 60(5): 401-407.