如何正确评估儿童AA患者AIT治疗效果？陈志敏教授带你从新版指南了解相关要点
发布时间：2024-08-24 05:21 浏览量：13
*仅供医学专业人士阅读参考
以过敏性鼻炎（AR）、过敏性哮喘（AA）为代表的过敏性疾病，近年患病率呈持续上升趋势，对患儿的生活质量产生长期影响，并造成一定经济负担[1]。过敏原特异性免疫治疗（AIT）是目前唯一可以改变过敏性疾病自然病程的对因治疗方法，已得到广泛的研究验证和临床应用[2]近日，我国《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）》（以下简称“新版AIT循证指南”）的发布[3]，从诊断、规范用药、治疗评估、不良反应管理等方面，全面梳理了尘螨过敏AA患儿 AIT治疗的规范化路径。本期文章特邀浙江大学医学院附属儿童医院 陈志敏教授围绕AIT的疗效评估、影响疗效因素等内容进行深度解读，以期帮助临床医生更好地进行尘螨过敏原AIT治疗的临床管理。专家简介
陈志敏 教授
浙江大学医学院附属儿童医院
教授、主任医师、博士生导师
中华医学会儿科学分会全科学组副组长
中国医师协会儿科医师分会呼吸学组副组长
中国药学会儿童药物专业委员会副主任委员
中国微生物学会人兽共患病专委会支原体学组副组长
国家卫计委合理用药专家委员会儿童用药专家组成员
浙江省预防医学会过敏病预防与控制专委会主任委员
浙江省医学会儿科学分会呼吸学组组长
World J Pediatr、中华儿科杂志、临床儿科杂志、中国实用儿科杂志等杂志编委。基于四个要素，进行尘螨过敏原AIT临床疗效评估
AIT的历程已愈百年，有效性无疑是发展的重要基础。随着学界对AIT认识的不断加深，如何正确评估AIT疗效、了解影响AIT疗效的因素、明确AIT过程中进行评估的时间点等问题得到了越来越多关注。在此次的“新版AIT循证指南”中，对于上述内容均给出了建议。
1 如何评估（how）
一般来讲，临床主要通过症状缓解和用药情况两方面来评估AA治疗效果，主要包括哮喘症状、用药情况、肺功能等维度。
症状改善在AA的治疗中至关重要。在症状评估方面，基于国内外哮喘相关指南/共识的推荐，哮喘症状评分（TASS）、儿童哮喘生活质量问卷（PAQLQ）、哮喘控制测试（ACT）、儿童哮喘控制测试（C-ACT）、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）均被纳入此次“新版AIT循证指南”。
在用药情况方面，症状用药综合评分（CSMS）是当前国内外推荐的AIT临床试验疗效评价指标，也是临床研究中较常使用的指标[4-5]。药物评分（TMS）也是用药评价相关指标之一。多项研究证实尘螨AIT可改善对含尘螨的多重过敏原过敏患儿的TASS和TMS[6-8]视觉模拟评分（VAS）可直观反映患者症状改变及生活质量受影响程度，是呼吸道过敏的病情评估的重要参考。且既往多项临床研究显示，SLIT/SCIT后患儿TASS和TMS的改善与VAS具有一定相关性。肺功能情况可用于评估AIT的远期疗效[10]，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据[11]。第1秒用力呼气容积（FEV1）和呼气峰流速（PEF）反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标[12]。既往研究显示，AIT后患儿FEV1等各项肺功能指标逐步改善[6,13-15]。对于上述疗效评价指标，“新版AIT循证指南”结合我国应用情况，给出了相应推荐意见。
推荐意见
（1）评估AIT疗效的核心指标：需对患儿临床症状、用药情况、自我感受进行评估。疗效评估工具包括：CSMS或TASS、TMS、VAS、ACT（≥12岁儿童）、C-ACT（4~11岁儿童）、PAQLQ（强推荐）。
（2）评估AIT疗效的其他指标：包括肺功能、改良中文版儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）（适用于
2 影响疗效的因素（what）
病程与年龄：
“新版AIT循证指南”指出，患儿的病程越短，AIT早期临床疗效越显著［13,16］。国内外指南/共识均推荐，AIT应尽早开始。有回顾性研究显示，CSMS与AR伴/不伴AA的病程显著相关，SCIT 治疗3年和5年后，与病程>10年的患者相比，病程≤10年患者的CSMS改善更为显著（P[17]。基于上述证据，从安全性和依从性出发，“新版AIT循证指南”推荐尘螨SCIT用于≥5岁尘螨AA患儿，只要诊断明确，AIT应尽早开始，不需要以药物治疗无效为前提。疗程与剂量：
AIT可在中止治疗后维持长期临床疗效。“新版AIT循证指南”指出，其长期疗效与疗程长短和总剂量呈正相关，长期规范的AIT有利于哮喘的最终控制，基础疗程需1~2年，并随着疗程的延长、剂量的增高，临床疗效随之增加[3]“新版AIT循证指南”明确表明，依从性是影响AIT疗效的重要因素，良好的依从性是患儿AIT获益的前提[3]。过敏原数量：
AIT疗效与患儿是否合并多重过敏及过敏严重程度密切相关。合并多重过敏是否会造成AIT疗效更差仍存在争议，但研究均肯定了尘螨AIT对以尘螨为主要过敏原的多重过敏原过敏AA患儿的有效性。
推荐意见
影响AIT疗效的因素有多种，其中病程短、疗程足、治疗总剂量高及依从性好的患儿，AIT疗效更为显著。过敏原数量、过敏严重程度、患儿年龄及合并其他过敏史也会影响AIT的疗效（强推荐）。
3 何时评估（when）
AIT疗程完成后，在很长一段时间可持续获益，因而在何时进行评估同样是讨论的焦点。目前，国内外尚缺乏AA相关尘螨AIT疗效评估的指南/共识推荐。2019年中国AA指南将AIT的疗效分为近期疗效和远期疗效，近期疗效即评估哮喘的控制水平；远期疗效需评估哮喘急性发作的风险及肺功能下降的趋势[10]。EAACI指南则建议将AIT后1年的疗效作为是否继续AIT的指标[18]。推荐意见
（1）起效时点：建议AIT后3~6个月进行治疗效应评估。若治疗1年后仍无效，且排除影响疗效的相关因素后，建议终止AIT（强推荐）。
（2）维持疗效时点：建议在尘螨AIT后1年进行维持治疗效应评估，以指导患儿后续治疗药物的使用（强推荐）。
4 疗效持续时间（how long）
AIT的持续获益，究竟可持续多久？“新版AIT循证指南”对此也进行了阐述。国内一项调查研究显示，AR伴AA患者行AIT 3~5年，在停止AIT 5年后，仍可观察到症状减轻[19]。另有回顾性研究表明，SCIT可显著改善患儿症状，在停止治疗后5~10年仍能维持长期疗效，且研究发现治疗后10年的疗效与5年疗效的差异无统计学意义（P>0.05）[19]此外，2018年我国《儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识》指出，AIT疗程越长，疗效越巩固[20]。推荐意见
AIT的疗效呈现剂量与时间依赖性，且疗效能持续多年。AIT疗程结束后的维持疗效可达5~10年（强推荐）。
尘螨过敏原AIT可兼顾安全性与疗效
在安全性方面，AIT不良反应多发生于初始治疗阶段，根据发生部位的不同，可分为局部反应和全身反应；由注射后发生时间的不同，可分为速发型（皮下注射30min内发生）和迟发型（皮下注射30min后发生）[21]。局部不良反应较为常见（分级见表1），其发生率约占总注射人数26%~86%，总注射次数的0.7%~4.0%，主要包括注射局部出现的瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等。SCIT轻度局部不良反应多在24h内自行缓解，一般无需对症治疗，可酌情进行局部冷敷处理。
表1 SCIT局部不良反应分级
SCIT全身不良反应参照EAACI标准分级（见表2）。常规SCIT的全身不良反应发生率为注射次均0.01%~0.3%，人均1.9%~5.2%，绝大多数（97%）全身不良反应为轻度或中度。
表2 SCIT全身不良反应分级
推荐意见
AIT治疗期间出现轻度局部不良反应，无需联合对症治疗药物，多可自行缓解（SCIT轻度局部不良反应也可局部冷敷或外用对症药物）；出现中度局部不良反应，可局部冷敷，也可外用、口服、肌内或静脉注射对症药物。AIT治疗期间出现轻中度全身不良反应，可外用、口服、肌内或静脉注射对症药物，需结合具体症状表现进行处理，若出现轻度荨麻疹症状，无其他不适，可予口服抗组胺药，延长观察时间至1h以上。若出现过敏性鼻结膜炎症状，主要处理措施可予口服抗组胺药，观察时间不少于1h，监测PEF。若出现咳嗽喘息等哮喘症状，及时予吸入速效β2受体激动剂；必要时予静脉或皮下注射β2受体激动剂；必要时静脉滴注糖皮质激素；吸氧（强推荐）。
小
结
AIT在世界范围内的应用已逾百年，是目前唯一可改变过敏性疾病进程的对因治疗方法，且已得到广泛的证据支持和临床应用。其不仅能够帮助患者控制过敏性疾病的症状和减少药物使用，有助于患者生活质量的提高，还具有长期和持续的疗效，以及良好的安全性。AIT临床应用通常需要3-5年，疗效和安全性是保障患者依从性的关键和前提，而AIT的规范使用至关重要。
如本文所述，此次新发布的“新版AIT循证指南”结合国内外循证证据，对尘螨AA患儿AIT疗效评估的各种问题进行了全面的阐述和回答，对临床实践具有非常重要的指导意义。
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