拨云见日—白细胞飙升儿童背后的“真凶”

作者 | 王斌、吴亚丽、程烽

单位 | 福建省儿童医院检验科

前 言

白细胞是人体防御外界病原体入侵的重要防线，当机体发生感染、应激或血液系统疾病时，白细胞可有不同程度的升高。

当白细胞显著升高，甚至上百时（×109/L），人们往往联想到白血病。然而在临床上，引起白细胞显著升高的背后还可能是类白血病反应（leukemoidreaction，LR），简称类白[1]。

LR是指非白血病患者在某些因素作用下，出现外周血白细胞数显著增高和（或）出现幼稚细胞的一种暂时性白细胞增生反应；LR多有明确的病因，多见于某些细菌和病毒的严重感染，在原发疾病好转或解除后，LR逐步缓解消失。因此，尽早查明病因，及时治疗对LR的预后有着重大的意义。

案例经过

患儿，男，3个月。4月21日，患儿因无明显诱因发热就诊于南平某院，予“地塞米松、头孢唑啉、头孢呋辛”等治疗数日，热峰下降，但未降至正常，4月26日于当地查血常规示WBC 80.38×109/L，NE% 10.6%，LY% 58.4%，HGB 89g/L，CRP 15.6mg/L。

鉴于血常规的异常结果，当地医院怀疑白血病并转诊至我院。我院以“反复发热5天，白细胞升高1天”为主诉入院，入院查体:T:36.7℃，P:132次/分，R:34次/分，W:7.8Kg，BP:92/41mmHg，咽部充血明显，余无异常。

入院后，积极完善相关检查进一步排除有无白血病可能。4月26日晚我院查血常规WBC 103.37×109/L，LY% 70.10%，LY# 72.44×109/L，HGB 94 g/L，CRP 12.25 mg/L（见图1），仪器散点图异常并伴有“原始细胞/异常淋巴细胞、未成熟粒细胞与核左移”等报警（见图2）。

图1 4月26日晚血常规结果

涂片镜检，镜下见异型淋巴细胞占14%(图3)，余未见异常。

图3 外周血细胞形态

生化：PCT 0.20 ng/mL↑；Fer 526.4 ng/mL↑ (图4）。

图4 血生化结果

超声检查提示双侧腋窝，颈部，锁骨上，腹股沟可探及数个淋巴结，体积大者达1.6cm×0.5cm，边界尚清楚，实质回声均匀；肝脾未见异常。临床诊断1.白细胞增高；2.病毒感染？

4月27号检验结果：EB病毒DNA（阴性）（图5）、百日咳杆菌核酸（阴性）（图6）。

图5 EB-DNA结果

图6 百日咳核酸结果

骨髓形态：粒系呈感染改变（少量中毒颗粒），可见少量异型淋巴细胞（图7-8）。

图7 骨髓细胞学检查结果

图8 骨髓细胞学涂片

4月28号，呼吸道多种病原体靶向测序（tNGS）显示巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）（阳性）（图9）、CMV IgG/IgM(+)（图10）。

图9 tNGS结果

图10 巨细胞IgM，IgG检测结果

4月30号乳汁CMV（阳性）（图11）。

图11 乳汁CMV-DNA检测结果

继续抗病毒治疗，白细胞持续降低（图12）。

图12 住院期间WBC变化

患儿病情好转，一般情况尚可，至5月2号血常规WBC12.77×109/L，HGB 103g/L，PLT 525×109/L，CRP1.69(mg/L)，大致正常（图13），办理出院。

图13 5月2号血常规结果

案例分析

患儿于当地医院予头孢类抗生素及激素治疗数日未见明显效果。血常规示白细胞显著升高，以疑似白血病转诊我院。

入院后完善相关检查，超声见多部位淋巴结肿大，于4月26日晚我院查再次查血常规WBC高至103.37×109/L，同一天，WBC从80.38升到103.37×109/L，同时仪器散点图异常并伴有“原始细胞/异常淋巴细胞、未成熟粒细胞与核左移”等报警信息。

检验科同临床考虑相似，白血病可能性较大；触犯复检规则，于是推片镜检，镜下见异型淋巴细胞占14%，余未见异常。

病毒感染有时表现出异型淋巴细胞增多，异型淋巴细胞增多在EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）中尤为显著，比率超过10%对IM具有诊断意义[2]。

同临床医生商议，虽外周血形态不支持血液病，建议行骨髓形态学检查以排除其他血液病可能，同时考虑到IM的可能性较大，并建议行EB-DNA及抗体检测。

次日，收到该患儿骨髓涂片及EB-DNA标本，骨髓涂片仅见2%异型淋巴细胞及粒系少量中毒颗粒，基本排除血液系统疾病，结合血象，更符合LR的表现，因LR多数仅有血象的变化，少有骨髓象异常，且血象也只限于白细胞系，临床上一般无贫血和血小板减少。同时，PCR实验室报EB-DNA结果为阴性，否定了IM的初步设想。

于是，科室同管床医生商议，觉得该患儿血液病及IM可能性小，该患儿可能为LR，不排除由于外院激素所致高白；结合PCT/CRP/白细胞分类等指标，考虑病毒感染；CMV、风疹病毒、肝炎病毒等亦能导致淋巴细胞及异型淋巴细胞增高，建议进行SAA以及CMV、风疹病毒等病毒的检测，同时为提高其他病原体的检出率，推荐进行tNGS检测。

最终在检验科检测出CMV IgG/IgM(+)，tNGS检查呼吸道CMV DNA阳性。CMV是一种疱疹病毒，属于DNA病毒，分布广泛，主要通过宫内传播、产道传播、母乳喂养等方式进行传播[3]。

鉴于患儿仅三个月大，我们推测其感染途径可能为宫内传播、产道传播或母乳喂养。因此，建议采集母乳进行CMV DNA检测，最终确认乳汁中CMV DNA阳性，建议临床暂停母乳喂养或经巴氏消毒完后再喂养。由于CMV IgM少量增高，CMV IgG显著增高，综合考虑，该患儿宫内感染可能性较大。

总 结

在面对白细胞显著升高的患儿时，除了考虑白血病等血液系统疾病外，还应考虑到LR的可能性。LR可由多种因素引起，包括感染、应激等，且往往有明确的病因。

通过细致的临床和实验室检查，可以明确诊断并采取相应的治疗措施。在本案例中，通过一系列检查以及检验与临床的多次沟通，最终确定患儿为CMV感染，及时调整用药，经过抗病毒治疗，患儿病情得到显著改善。

专家点评

点评专家：程烽（福建省儿童医院检验科，主任技师）

本案例深刻反映了检验与临床沟通的重要意义，在面对一名3个月大的患儿出现发热和白细胞显著升高的情况时，医生并未仓促下结论，而是进行了全面的临床和实验室检查。

这一过程中，检验医生展现出高度的专业素养和严谨态度，通过血常规、血细胞形态、骨髓检查、以及tNGS等细致检查，逐步排除了白血病和IM的可能，到最后锁定了病原体。

这一过程中，每一步的诊断都是检验结果科学严谨的分析，充分体现了现代检验医学的精准检验对于对临床正确治疗的重要性。正是通过这样的诊断和治疗流程，及时、快速查明病因，采取针对性治疗，患儿的病情得到了有效控制。

这一成功案例不仅为类似病例提供了宝贵的参考经验，还进一步提升了检验医学在临床诊疗中的认可度。

参考文献

【1】临床血液学检验/夏薇主编.5版.-北京:人民卫生出版社,2015

【2】阮长耿主编.中华医学百科全书 临床医学 血液病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2018(11):178-180.

【3】中华医学会儿科学分会感染学组，儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼