儿童社区获得性肺炎抗菌药物如何选择？

社区获得性肺炎（CAP）的治疗原则

1.轻症肺炎可以在门诊或家中治疗。定期随访，如治48 h无效、高热不退或病情恶化必须及时转诊治疗；

2.重症肺炎应收住院治疗。

对症支持治疗

1.氧疗：

（2）常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用高流量经鼻导管吸氧、无创正压通气给氧，甚至机械通气。氧流量>2 L/min时应注意吸入氧的湿化。

（3）如患儿出现呼吸困难或费力，无论血气氧分压是否降低都应尽早使用高流量经鼻导管吸氧。根据年龄和体重设置流量：

①婴儿2 L/（kg·min），最高8~12 L/min（6月龄以下最高为8 L/min）；

②1岁以上儿童1 L/（kg·min），最高30~60 L/min。

（4）对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸和氧饱和度。

2.液体疗法：轻症肺炎患儿无须常规静脉补液。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%。

3.其他对症治疗

抗病毒药物合理应用

1.干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗；

2.神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙韦属于核酸内切酶抑制剂,用于5岁及以上单纯性A型和B型流感患儿，20~

抗菌药物合理应用

1.抗菌药物应用指征：抗菌药物治疗应限于细菌、MP和衣原体肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征。

2.抗菌药物选择中要注意：氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童应尽量避免使用；喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下的未成年人；四环素类抗菌药物慎用于8岁以下患儿。

3.抗菌药物的选择：

（1）轻症肺炎可口服抗菌药物，不强调抗菌药物联合使用。

①1~3月龄首选大环内酯类药物；

②4月龄至≤5岁首选阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸（推荐7︰1和14∶1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期金黄色葡萄球菌（SA）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼；

③5岁以上首选大环内酯类口服，8岁以上也可口服多西环素或米诺环素。

（2）重症肺炎多选择静脉途径给药。需考虑选择的抗菌药物能覆盖肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌（SA）、肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）和病原耐药状况。可以首选下列方案之一：

①阿莫西林克拉维酸钾（5︰1）或氨苄西林舒巴坦（2︰1）或阿莫西林舒巴坦（2︰1）；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；

②怀疑SA肺炎，首选苯唑西林或氯唑西林，备选万古霉素、利奈唑胺；

③考虑合并有MP或CP肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟。阿奇霉素序贯治疗疗程一般不超过10 d。

3.抗菌药物疗程：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5 d。一般SP肺炎疗程7~10 d；

（1）流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎14 d左右；

（2）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜延长至21~28 d；

（3）革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14~21 d；

（4）MP、CP肺炎疗程10~14 d，嗜肺军团菌肺炎21~28 d，病情严重者可适当延长。

4.抗菌药物疗效评估：初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估。

糖皮质激素治疗

1.使用指征：

下列情况可酌情短疗程（3~5 d）使用：

（1）喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；

（2）中毒症状明显的重症肺炎，如合并中毒性脑病、休克、脓毒症者、急性呼吸窘迫综合征者；

（3）胸腔短期有大量渗出者；

（4）肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者；

有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。

2.糖皮质激素剂量：泼尼松或泼尼松龙或甲泼尼龙1~2 mg/（kg·d）或氢化可的松琥珀酸钠5~10 mg/（kg·d）或地塞米松0.2~0.4 mg/（kg·d）。

泼尼松最大剂：

≤2岁20 mg/d；

3~5岁30 mg/d；

6~11岁40 mg/d；

≥12岁1 mg/（kg·d），最大剂量50 mg/d。其他糖皮质激素最大剂量按泼尼松剂量折算。使用激素超过5~7 d，停药时逐渐减量。

静脉注射人免疫球蛋白

1.使用指征：存在以下情况可考虑应用：重症腺病毒肺炎、合并中枢神经系统病变噬血细胞综合征、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时等；

2.剂量：静脉滴注1 g/（kg·d），1~2 d；或300~400 mg/（kg·d），3~5 d，总量不超过2 g/kg。

胸腔积液的治疗

1.少量积液通常不需要干预；

2.大量积液（积液量超过该侧胸腔容量1/2）或中等量积液（积液量超过胸腔1/4）伴有呼吸窘迫时应及时予以穿刺或引流。

3.包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂（尿激酶或组织型纤溶酶原激活物）改善引流，有条件者可予电视胸腔镜手术。

抗凝治疗

D-二聚体显著增高或有血栓形成的高风险患儿可考虑使用抗凝药物。首选低分子肝素。

可弯曲支气管镜术

推荐用于伴有气道阻塞、肺不张、肺气肿、支气管塑形形成的肺炎患儿。需注意以下几点：

1.生命体征不稳定、单纯Ⅰ型呼吸衰竭患儿，术前应充分评估手术风险；

2.高热期的患儿术前需将体温降至38 ℃以下；

3.伴噬血细胞综合征、严重肝功能损伤等严重凝血功能障碍者禁忌进行。

参考文献：

中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会中国医药教育协会,儿科专业委员会.[J].中华儿科杂志，2024,62（10）:920-930.

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