儿童心衰恶化不会快速识别处理？听听专家如何支招

心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一。其定义与成人相似，系多种原因导致的心脏结构功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征[1]。

那么，对于儿童心衰患者，临床上如何快速识别诊断？反复发生的心衰恶化（WHF）使患儿更快地进入终末期，影响其预后，应该怎样合理处置？

辨明病因，为诊断夯实基础

心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同[1]：

心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。

感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。

儿童心衰的病因分类大致分为心室功能不良和非心室收缩功能不良（表 1）[1]。

表 1 儿童心衰病因分类[1]

从病因分布看，儿童心衰的病因存在地区和社会经济条件的差异[2]。在低收入落后国家主要是严重贫血和下呼吸道感染所致，而在高收入国家病因则是心肌病和先天性心脏病、心律失常、获得性心血管疾病等[2]。

正确诊断，分清心衰类型

儿童心衰的诊断和评估除了依据病因，还需根据病史、临床表现及辅助检查综合判断，首先应明确心衰的诊断与类别，再进一步确定心衰的病因及诱因，评估心衰的严重程度及预后，判断是否存在并发症及合并症[1]。

需要注意的是，生长发育落后是儿童慢性心衰特有的表现之一，因此临床上对生长发育落后的患儿除关注营养状况及消化系统疾病外，也应注意是否存在心衰[1]。B 型利钠肽（BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）、肌钙蛋白 I 或 T、12 导联心电图检查及超声心动图等可作为相关的辅助检查[1]。

诊断心衰后，需要进一步判断的心衰类型包括[1]：

按照心衰进程分为急性心衰和慢性心衰；

按照心衰部位分为左心衰、右心衰或全心衰；

按照射血分数降低分为射血分数减低的心衰（HFrEF）或射血分数保留或正常的心衰（HFpEF）。

再通过 NYHA 和改良 Ross 心功能分级法对心衰进行分级（表 2）。

表 2 儿童心力衰竭严重程度分级[1]

注：NYHA 为纽约心脏协会

心肌病是引起儿童心衰的重要原因之一。反复发生的 WHF 是导致心肌病患儿高住院率及高致死率的主要原因，且使心肌病患儿更快地进入终末期[3]。

准确识别心肌病 WHF 患儿的关键是必须熟悉 WHF 的临床特征，涵盖三大要点（表 3）[3]。

表 3 心肌病患儿心衰恶化的临床特征[3]

心肌病患儿一旦出现 WHF[3]：

首先判定患儿是否需住院治疗，其次去除诱因，优化容量管理和优化指南指导下的药物治疗；

部分患儿需要给予正性肌力药，少部分终末期心衰患儿需选择非药物治疗，如心室辅助装置、心脏再同步化治疗、安装植入式电转复除颤仪或心脏移植。

作为正性肌力药物的洋地黄类药物，主要包括地高辛和西地兰[1]。其中地高辛通过抑制心肌细胞膜和迷走神经传入神经纤维 Na+-K+-ATP 酶，增强心肌收缩力，提高心衰患者左心室射血分数，并降低肺毛细血管楔压，同时增加迷走神经张力，进而抑制交感神经活性，在平衡神经内分泌系统中起着非常重要的作用[4]。包括地高辛在内的洋地黄制剂被推荐用于急慢性心衰患儿[1]。

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