腺样体肥大与过敏性鼻炎的药物治疗

腺样体是位于鼻咽顶部后壁的淋巴组织，与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织构成咽淋巴环（ Waldeyer淋巴环），在儿童期具有抵御外源性微生物入侵的免疫作用。腺样体的大小随着儿童年龄的增长而增大，5~6岁时达到高峰，8~9岁后逐渐萎缩。一项针对无症状学龄儿童进行的调查结果显示，腺样体肥大在7岁儿童中占1/3，10岁儿童中占1/5，14岁儿童中占1/10。腺样体过度增生引起相应症状者称为腺样体肥大（ adenoidal hypertrophy，AH），腺样体肥大是儿童最常见的疾病之一，可以有鼻塞、流涕、鼻后滴漏、听力下降、张口呼吸和打鼾等症状，影响颌面骨发育，称为“腺样体面容”；严重者可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，具有神经认知障碍和生长发育迟缓的风险。

一、腺样体的免疫功能腺样体是人体的外周免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如B细胞T细胞、浆细胞、吞噬细胞树突状细胞等，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用。Ivarsson等报道腺样体肥大儿童在呼吸道致病抗原刺激下，存在于鼻咽黏膜内的IgA、IgG抗体分泌细胞参与免疫应答，产生IgA、IgG抗体，发挥免疫防御作用。Vinke等发现过敏性鼻炎的儿童患者的腺样体中，含有较多的CDla阳性的朗格汉斯细胞和嗜酸性粒细胞。Nguyen等认为与非遗传性过敏症的患者相比，遗传性过敏症的患者腺样体内含有更多的嗜酸性粒细胞和IL-4、IL-5mRNA阳性细胞。此外，也有学者认为遗传性与腺样体内的IgE阳性细胞的数量增加有关，而与腺样体肥大无关。

二、过敏性鼻炎对腺样体肥大的影响引起腺样体肥大的原因多种多样，腺样体组织表面的细菌生物膜和外源性刺激物如香烟的长期作用，以及鼻腔黏膜纤毛的清除功能降低都在腺样体肥大的过程中发挥作用，而腺样体周围组织的严重的、反复发作的慢性炎症是最重要的因素，过敏性鼻炎就是这样一种炎症。Huang等比较了315例同时患有过敏性鼻炎和腺样体肥大的患儿与315例单纯过敏性鼻炎患儿的过敏原，其中真菌的影响最大，推测是因为真菌含有独特的毒枝霉素及脂多糖的缘故，早期预防真菌过敏有可能减少腺样体肥大的发生。研究表明，过敏性鼻炎与腺样体肥大都是由IgE介导的鼻黏膜炎症反应，因此与非过敏性鼻炎的儿童相比，过敏性鼻炎的患儿更容易出现腺样体肥大。而 Modrzynski等研究发现，对屋尘螨过敏的患儿中，腺样体肥大的发生率是40.4%，非过敏性鼻炎患儿中腺样体肥大的发生率是22.3%；季节性过敏原的暴露，能够引起阶段性的腺样体肥大，过敏原暴露之前和之后，腺样体较过敏原暴露过程中小。此外，研究者在过敏性鼻炎患儿咽淋巴环的淋巴组织内检测出特异性的IgE产物，而在鼻腔的黏膜内没有检出。因此，对于有症状的腺样体肥大患儿，具有阳性过敏史的儿童需要进行皮肤点刺试验。根据不同的治疗方式，为了预防不满意的结果，在进行腺样体切除之前识别过敏状态是非常重要的。

三、腺样体肥大的非手术治疗腺样体切除术目前是有症状的腺样体肥大患儿的一线治疗方案，但是腺样体切除术同样具有很多潜在的风险和并发症，包括出血、鼻咽狭窄、疼痛、感染以及术后复发等。此外，切除腺样体是否会影响儿童的免疫功能以及麻醉本身可能存在的风险也都是人们所关心的问题。有学者认为早期切除腺样体对儿童的免疫功能具有负面影响，因此在手术之前选择恰当的药物治疗，不仅可以保留具有免疫功能的组织，还可避免腺样体切除术的并发症。已有大量研究证实过敏性鼻炎与腺样体肥大关系密切，前者是腺样体肥大的重要危险因素，早期有效治疗过敏性鼻炎，减少过敏原与腺样体的接触，可有效减少腺样体肥大的发生，减小腺样体肥大的程度。1、孟鲁司特（ montelukast）孟鲁司特是一种口服的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，作为哮喘和过敏性鼻炎的炎症成分的预防性治疗。有学者在小范围的临床试验中将其用于腺样体肥大的治疗，主要是因为发现在睡眠障碍的儿童扁桃体组织中半胱氨酰白三烯受体表达增加。24例睡眠呼吸障碍患儿接受孟鲁司特（6岁以下儿童4mg/天，超过6岁儿童5mg/天）的治疗16周，对照组儿童16名诊断标准相同。研究表明，实验组儿童的腺样体/鼻咽部的比例明显降低，而对照组没有明显的变化。实验组呼吸暂停低通气指数、呼吸暂停指数和睡眠压力评分明显改善。在孟鲁司特治疗哮喘的对照性临床试验研究中，6个月~14岁儿童用药的安全性已经被评估。2、气雾性皮质类固醇激素气雾性皮质类固醇激素目前是过敏性鼻炎的线治疗方式，可以降低上皮细胞的通透性、提高交感神经的血管紧张度、降低黏液腺对胆碱刺激的反应性及鼻腔黏膜的高反应性。研究表明，此类鼻喷激素对腺样体肥大也有治疗作用。Goldbart等认为肥大的腺样体组织内含有丰富的糖皮质激素受体及mRNA，鼻内激素与局部受体结合可以抑制淋巴细胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部的炎症反应，改变腺样体表面的菌落状态，从而使得腺样体组织缩小。目前常用的气雾性皮质类固醇激素包括倍氯米松、氟尼缩松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。（1）二丙酸倍氯米松（beclomethasonediproionate， BDP）二丙酸倍氯米松也称为倍氯米松或丙酸倍氯米松，是一种局部作用强大而全身生物利用度极低的激素，具有明显的抗过敏作用。Dermain等应用倍氯米松对20例5-11岁的腺样体肥大患儿进行治疗，根据皮肤点刺试验结果12患儿合并过敏性疾病。在为期8周的双盲、安慰剂做对照的研究中，接受336μg/d倍氯米松鼻喷雾剂治疗的患儿，4周后鼻塞程度明显改善；再经过24周168μg/d的持续治疗后，82%患者的鼻塞症状得到改善。Criscuoli等研究表明使用2周的倍氯米松鼻喷雾剂（400μg/d）后，45%患者在临床症状上有改善。与基线组和生理盐水组相比，倍氯米松喷雾剂能显著降低鼻塞指数，而生理盐水组和治疗前相比没有明显改善；最初2周使用倍氯米松鼻喷雾剂改善鼻塞指数后再使用生理盐水，2周后评估患者的鼻塞指数与2周前无显著改善。Criscuoli等的研究还表明了持续应用倍氯米松的有限性，在开始使用400μg/d的倍氯米松鼻喷雾剂，随后的24周使用低剂量200μg/d，100周后仍有54%的患者需行腺样体切除术。这意味着尽管在连续使用24周的治疗中改善患儿鼻塞及腺样体体积，2年后腺样体肥大有可能再发。（2）氟尼缩松（ flunisolide）氟尼缩松是地塞米松的衍生物，能抑制支气管炎症、水肿，缓解支气管哮喘。在一项评估鼻内应用氟尼缩松治疗Ⅲ度或Ⅳ度腺样体肥大治疗效果的随机对照单盲平行试验中，作者指出经过8周的1天2次应用氟尼缩松0.5滴/kg的治疗，腺样体体积明显缩小。（3）丙酸氟替卡松（ uticasone propionateFP）Brouillette等应用丙酸氟替卡松治疗25例1~10岁儿童由于腺样体扁桃体肥大引起的睡眠呼吸障碍，第1周200μg/d，第2~5周100μg/d。经过6周的治疗，实验组13例的混合性/阻塞性呼吸暂停/低通气指数明显降低，而安慰剂对照组的12例均增加。实验组中，SaO2、呼吸动度觉醒、终末暂停和低通气也明显降低。治疗组之间，扁桃体大小、腺样体大小和睡眠呼吸障碍症状评分没有明显改善。随访结果表明实验组接受腺样体和扁桃体切除术的比例明显低于对照组（46%：75%）。Scadding等的一项双盲、安慰剂作对照的研究结果显示，应用丙酸氟替卡松治疗腺样体肥大患儿可以改善鼻塞症状，减少反复感染。手术后对腺样体和扁桃体组织的分析显示实验组腺样体中的天然T细胞数量增加，而活化T细胞数量减少，但是在扁桃体组织中没有看到这一现象，提示鼻用激素可以渗入腺样体，而不能渗入扁桃体。（4）糠酸莫米松（ mometasone furoate）1995年，Cengel等进行了一项随机对照的前瞻性临床实验，将122例3~15岁腺样体肥大患儿分为实验组（67例）和对照组（55例），分别接受6周的糠酸莫米松（100μg/d）治疗或安慰剂治疗。与对照组相比，实验组患儿的腺样体体积明显减小，阻塞的症状（张口呼吸、打鼾、鼻塞、流涕和呼吸暂停）及中耳炎的症状明显改善，而同时伴有过敏性鼻炎的儿对鼻用激素的治疗效果更好。Berlucchi等将60例3-7岁腺样体肥大患儿随机分为两组，糠酸莫米松组[50μg/（d·鼻孔），A组]和安慰剂组（B组），除外过敏性鼻炎或过敏症患儿。治疗40天后，A组中有27例患者完成研究，其中77%（21/27）的患儿腺样体明显缩小、鼻塞症状明显改善，而B组没有明显变化；对治疗有反应的A组患儿（21例）继续进行3个月的糠酸莫米松维持治疗，或者每月的前2周隔天1次用药（A组），或者每月的前2周每天1次用药（A2组）。3个月后，A2组患儿比A1组患儿的腺样体缩小得更多，但症状评分二者之间没有显著的差异。作者对这一组患儿随访了28个月，12例总体症状评分和后鼻孔阻塞程度评分明显改善，未手术；3例症状评分和后鼻孔阻塞程度评分没有变化，最终因为耳部疾病进行手术治疗：6例自愿终止维持治疗而行腺样体切除术/腺样体和扁桃体切除术腺样体肥大与过敏性鼻炎之间的病理生理相关性提示气雾性皮质类固醇激素在治疗腺样体肥大中的作用。大量的临床资料证实，鼻用激素能有效缓解腺样体肥大患儿的鼻塞症状、减小腺样体的大小，可以为某些腺样体肥大的患儿提供了一种新的非手术治疗选择，但是还需要进行大范围、长期的前瞻性研究来进步评估鼻用激素在治疗腺样体肥大中的作用。

资料出自ent时空

​