儿童流行性感冒中西医结合诊疗指南

儿童流行性感冒中西医结合诊疗指南

王雪峰，王力宁，邓力，刘翰旻，尚云晓，张葆青，赵顺英

儿童是流行性感冒（简称流感）的高发人群及重症病例的高危人群。每年流感流行季节，我国儿童流感罹患率为20%～30%；在秋冬或冬春高流行季节，其年感染率可高达50%左右。儿童罹患流感可导致患儿死亡，患基础性疾病儿童的死亡风险显著高于健康儿童。因此，本病的早期干预，特别是在轻症阶段给予中西医结合的干预措施，对疾病的预后具有重要意义。单一的中药或西药治疗儿童流感可能都有一定的局限性，而中西医结合防治则有其特殊优势，尤其对于轻症时期的早期干预，大量临床研究和基础实验证据均证实其有效性。

一、诊断

（一）西医诊断

临床问题1：儿童流感有何临床表现？

推荐意见：

儿童流感临床可见普通病例和重症病例。

普通病例：起病急伴发热，多为高热，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽痛、咳嗽、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等，儿童流感消化道症状多于成人，常见于乙型流感患儿。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但易合并肺炎等。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7 d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2周。

重症病例：病情发展迅速，体温多持续在39℃以上，常发生肺炎合并症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。合并细菌感染可增加流感病死率，常见细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及其他菌属细菌。

临床问题2：儿童流感的诊断标准是什么？

推荐意见：

流感诊断标准包含流感样病例、临床诊断病例、确诊病例及重症病例。

流感样病例：在流感流行季节，出现以下表现：（1）发热，体温≥38℃；（2）伴有咳嗽和（或）咽痛。

临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学史（发病前7 d在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）且排除其他引起流感样症状的疾病。

确诊病例：符合上述疑似流感病例诊断标准，有以下1项或1项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感。（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）流感病毒抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

重症病例：流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症病例。（1）持续高热>3 d，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰，或胸闷胸痛。（2）呼吸频率增快，呼吸困难，口唇发绀。（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（5）少尿或出现急性肾衰竭。（6）合并肺炎。（7）原有基础疾病明显加重。（8）需住院治疗的其他临床情况。

（二）中医辨证分型

临床问题1：儿童流感中医辨证分型及常见证候是什么？

推荐意见：

儿童流感中医辨证分型包括风热犯卫证、风寒束表证、湿遏卫气证、热毒袭肺证、热毒闭肺证、气阴两虚证；其中急性期轻症常见风热犯卫证、风寒束表证、湿遏卫气证、热毒袭肺证，重症常见毒热闭肺证，恢复期常见气阴两虚证。各证型常见证候如下：

风热犯卫证：多见于儿童流感急性期轻症。主症：发热、头痛、咽部症状（咽红肿痛）；次症：鼻部症状（鼻塞、打喷嚏、流浊涕）、恶风（遇风觉冷，避风缓解）、微汗、微咳、口干而渴；舌脉：舌边尖红、苔薄白或黄、脉浮数、指纹浮紫。

风寒束表证：多见于冬季流感初期。主症：恶寒、发热、无汗；次症：头身疼痛、鼻流清涕；舌脉：舌质淡红、苔薄而润、脉浮紧、指纹浮红。

湿遏卫气证：多见于乙型流感。主症：发热（身热不扬）、头身困重、恶心或呕吐；次症：汗出不畅、倦怠、纳呆、腹痛、便溏不爽（大便黏）、口干不欲饮；舌脉：舌苔厚腻、脉濡数。

热毒袭肺证：多见于儿童流感合并支气管炎。主症：高热、咳嗽频繁、痰黄；次症：咳痰不爽、汗出热不解、口渴喜饮、面赤、唇红、便干；舌脉：舌红、苔黄或黄腻、脉滑数。

毒热闭肺证：多见于重症儿童流感合并肺炎。主症：高热、频咳、喘憋、痰黏难咯；次症：烦躁不安、面赤唇红、涕泪俱无、鼻孔干燥、腹胀、便秘；舌脉：舌质红绛、苔黄或腻、脉弦滑数。

气阴两虚证：多见于儿童流感恢复期。主症：干咳、乏力、多汗；次症：痰少、气短、神疲、食少、食欲缺乏；舌脉：舌淡少津、苔薄、脉细数。

二、治疗

（一）治疗原则及治疗模式

临床问题1：儿童流感的中西医结合治疗原则是什么？

推荐意见：

临床评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等，以确定治疗方案。流感样病例或临床诊断病例，可单独给予中医治疗或西医治疗。流感确诊病例轻症可给予西医治疗或中医治疗，若疗效欠佳或症状明显的宜中西医联合治疗，防止由轻症转重症。重症病例建议转入儿科重症监护室救治，其中合并肺炎者可给予中西医联合治疗。

临床问题2：儿童流行性感冒如何采取中西医结合治疗模式？

推荐意见：

流感样病例、临床诊断病例，首选中医辨证论治，急性期按风热犯卫证、风寒束表证、湿遏卫气证、热毒袭肺证论治，或给予西医对症治疗；流感确诊病例轻症可给予西医抗流感病毒药物或中医疏风解表类药物治疗，疗效欠佳时可中西医联合治疗。流感确诊病例高热、咽痛、脘腹胀痛等临床症状明显者，可在西医抗流感病毒药物治疗基础上分别给予泻火解毒、清热利咽、理气消导类中成药对症治疗。重症或有重症流感高危因素的患儿应在发病48 h内尽早给予抗流感病毒药物治疗。重症流感合并肺炎可按毒热闭肺证辨治，亦可在西医治疗基础上联合清热解毒类中药注射液治疗。流感恢复期正气未复，中医按气阴两虚证辨治。

（二）药物治疗

临床问题1：针对儿童流感确诊病例，可选用哪些抗流感病毒药物治疗？

推荐意见：流感确诊病例患儿抗流感病毒药推荐给予神经氨酸酶抑制剂治疗。可参考使用的药物：磷酸奥司他韦颗粒（胶囊）（证据级别：B，强推荐）、帕拉米韦注射液（证据级别：B，强推荐）。

临床问题2：针对流感不同时期，中医辨证治疗方案或联合抗流感病毒药物的疗效及安全性如何？

（1）轻症辨证治疗方案

推荐意见1：

证型：风热犯卫证。

治法：疏风解表，清热解毒。

主方：银翘散（《温病条辨》）加减（证据级别：C，强推荐）。

常用药物：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、荆芥穗、桔梗、芦根、前胡、大青叶、柴胡、黄芩、甘草。

中成药单用（流感样病例或临床诊断病例）：小儿解表口服液（证据级别：C，强推荐）。建议用法用量：口服，1~2岁每次5 mL，每日2次；3~5岁每次5 mL，每日3次；6~14岁每次10 mL，每日2～3次。服时摇匀。

中西药联用：金花清感颗粒联合磷酸奥司他韦颗粒（证据级别：C，强推荐）。金花清感颗粒建议用法用量：开水冲服。每次1袋，每日3次。儿童酌减。

推荐意见2：

证型：风寒束表证。

治法：辛温解表。

主方：麻黄汤（《伤寒论》）加减（共识推荐）。

常用药物：炙麻黄、桂枝、炒杏仁、葛根、羌活、苏叶、甘草。

推荐意见3：

证型：湿遏卫气证。

治法：芳香宣化。

主方：藿朴夏苓汤（《医原》）加减（共识推荐）。

常用药物：藿香、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、淡豆豉、泽泻、厚朴。

推荐意见4：

证型：热毒袭肺证。

治法：清热解毒，宣肺化痰。

主方：麻杏石甘汤（《伤寒论》）加减（共识推荐）。

常用药物：炙麻黄、石膏、杏仁、黄芩、瓜蒌、金银花、连翘、甘草。

中成药单用（流感样病例或临床诊断病例）：小儿肺热咳喘颗粒（证据级别：C，强推荐）。建议用法用量：开水冲服。3岁以下每次4 g，每日3次；3~7岁每次4 g，每日4次；7岁以上每次8 g，每日3次。

中西药联用（流感确诊病例）：连花清瘟颗粒联合磷酸奥司他韦颗粒（证据级别：A，强推荐）。连花清瘟颗粒建议用法用量：开水冲服。每次6 g，每日3次。儿童酌减。

（2）重症辨证治疗方案

推荐意见：

证型：毒热闭肺证。

治法：解毒清热，通腑泻肺。

主方：宣白承气汤（《温病条辨》）加减（共识推荐）。

常用药物：石膏、大黄、杏仁、瓜蒌、炙麻黄、黄芩、炒葶苈子、赤芍、丹皮、甘草。

中西药联用：喜炎平注射液联合帕拉米韦（证据级别：C，强推荐）。喜炎平注射液建议用法用量：肌内注射：小儿酌减或遵医嘱。静脉滴注：儿童按5~10 mg/（kg·d）[0.2~0.4 mL/（kg·d）]，最高剂量不超过250 mg，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100~250 mL稀释后静脉滴注，控制滴速每分钟30~40滴，每日1次；或遵医嘱。联合静脉用药时，滴注喜炎平注射液需0.9%氯化钠注射液冲管。

流感病毒肺炎患儿推荐使用清热解毒类中药注射液联合神经氨酸酶抑制剂治疗。

可参考使用的中药注射剂：喜炎平注射液（证据级别：C，强推荐）。

（3）恢复期辨证治疗方案

推荐意见：

证型：气阴两虚证。

治法：益气养阴。

主方：沙参麦门冬汤（《温病条辨》）加减（共识推荐）。

常用药物：沙参、麦冬、黄芪、白术、五味子、防风、焦三仙。

临床问题3：针对流感确诊病例，单用中药能否降低由轻症转重症的发生率？

推荐意见：

流感确诊病例患儿单独给予疏风清热解毒类中药治疗与西医奥司他韦治疗同样可提高临床疗效，降低由轻症转重症的发生率。

可参考使用中成药：芩香清解口服液（证据级别：B，强推荐）。芩香清解口服液建议用法用量：口服。6个月至3岁每次5 mL，>3~7岁每次10 mL，>7~14岁每次15 mL，每日3次。

临床问题4：针对流感确诊病例患儿，在西医抗流感病毒药物基础上如何正确选用中成药对症治疗？

推荐意见1：流感确诊病例咽红肿痛患儿，在西医抗流感病毒药物基础上联合解毒利咽类中成药治疗可提高临床疗效，缓解咽痛症状。

可参考使用的中成药：蓝芩口服液（证据级别：B，强推荐）。蓝芩口服液建议用法用量：口服。每次10 mL，每日3次。小儿酌情服用。

推荐意见2：流感确诊病例持续高热患儿，在西医抗流感病毒药物基础上联合清热泻火类中药治疗可提高临床疗效，缩短降温时间，减少高热次数。

可参考使用的中成药：小儿热速清口服液（证据级别：C，强推荐）。小儿热速清口服液建议用法用量：口服。1岁以内每次2.5~5 mL，1~3岁每次5~10 mL，>3~7岁每次10~15 mL，>7~12岁每次15~20 mL，每日3～4次。

推荐意见3：流感确诊病例发热、咽痛、脘腹胀满患儿，在西医抗流感病毒药物基础上联合清热利咽导滞类中药可提高临床疗效，有效缓解临床症状。

可参考使用中成药：小儿豉翘清热颗粒（证据级别：B，强推荐）。小儿豉翘清热颗粒建议用法用量：开水冲服。6个月至1岁每次1~2 g，1~3岁每次2~3 g，4~6岁每次3~4 g，7~9岁每次4~5 g，10岁以上每次6 g，每日3次。

推荐意见4：针对流感确诊病例（>2岁），在西医抗流感病毒药物基础上联合清热解毒类中药注射液可有效缓解临床症状。

可参考使用的中药注射液：热毒宁注射液（证据级别：B，强推荐）、喜炎平注射液（证据级别：C，强推荐）。

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