儿童与青少年糖尿病血脂异常的降脂用药

糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，可见于儿童与青少年，而ASCVD是糖尿病的常见并发症、主要死亡原因，尤其2型糖尿病（T2DM）血脂异常的患病率明显增高，血脂异常是ASCVD发生发展的首要危险因素。

T2DM多见混合型血脂紊乱，有甘油三酯（TG）水平增高、血总胆固醇（TC）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低、小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。T1DM表现为混合型血脂紊乱，以高TG血症为主，伴HDL-C水平降低、sdLDL水平升高。糖尿病血脂异常干预的首要靶点为LDL-C与非HDL-C。

儿童与青少年糖尿病的持续血脂异常者，建议降脂治疗用药。

一.降低胆固醇/LDL-C药物

主要是他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，可降低糖尿病的LDL-C，也可考虑用于合并家族性高胆固醇血症者。

他汀类药物

降胆固醇的基础用药，如辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，为HMG-CoA还原酶抑制剂，可减少胆固醇合成，能显著降低血TC、LDL-C、ApoB水平，显著减少糖尿病的ASCVD事件风险，显著降低轻中度肾功能不全非透析的全因死亡风险，未显著降低血液透析的心血管疾病发生风险。推荐中等强度他汀类药物为初始降脂用药，可降低LDL-C 25-50%，还降低TG水平7-30%，升高HDL-C水平5-15%。血脂康可降低LDL-C水平，显著降低糖尿病的心血管事件发生率、冠心病死亡率。

中等强度他汀类药物用药4-6周内若LDL-C仍不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂，不建议增加他汀类药物的剂量。

他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，因其保护心血管的作用远大于对血糖的不利效应，故不推荐糖尿病因血糖控制不佳停用他汀类药物，建议选用中等强度、对血糖影响较为中性的他汀类药物。

注意事项：可见肝损害、头痛、肌病、消化道症状、抑郁、新发糖尿病等，极少见肝衰竭。ALT或AST升高≥正常值上限3倍需停药。禁用于急性肝衰竭、失代偿性肝硬化者。

胆固醇吸收抑制剂

如依折麦布（≥6岁），可抑制胆固醇的吸收，可与他汀类药物联用，能使LDL-C进一步降低约18-20%，使LDL-C降幅＞50%，可降低心肌梗死、缺血性脑卒中、主要终点事件的发生风险，减少糖尿病的不良心血管事件，可考虑用于不耐受他汀类药物者，或中等强度他汀类药物不能使糖尿病LDL-C达标时可联用胆固醇吸收抑制剂。对肾受损者不需调剂量。

对极高危、超高危者，为使LDL-C降幅达>50%，可直接启用中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂，可考虑他汀类药物/依折麦布单片复方制剂。

注意事项：可见消化道症状、头痛、失眠、皮疹等。与他汀类药物联用可见肌痛、肝酶增高等。

PCSK9抑制剂

如全人源单克隆抗体依洛尤单抗（≥10岁），可降低LDL-C水平，能显著降低糖尿病的LDL-C水平，降幅达50-70%，还降低TG水平10-30%，降低ApoB水平35-41%，降低Lp（a）水平20-30%，使糖尿病的心血管事件发生风险显著降低，对大多数ASCVD高危/极高危的T2DM者可使血脂快速达标，不影响血糖水平，可考虑用于不耐受他汀类药物者，或中等强度他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病LDL-C达标时，可联用PCSK9抑制剂。肾受损不需调剂量。

对糖尿病合并ASCVD或超高危糖尿病者，当基线LDL-C水平较高（未使用他汀类药物LDL-C≥4.9mmol/L或使用他汀类药物LDL-C≥2.6mmol/L），预计他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂难达标时，可考虑直接启用他汀类药物+PCSK9抑制剂。

注意事项：可见注射部位反应、类流感样症状、超敏反应、恶心、疲劳感、肌肉疼痛等。

二.降低TG药物

糖尿病LDL-C达标后非HDL-C仍不达标且TG水平升高，需降TG治疗用药。

若TG水平仍不能控制

建议中等强度他汀类药物治疗后TG水平仍为2.3-5.6mmol/L，推荐联用大剂量IPE以降低ASCVD风险；中等强度他汀类药物治疗后TG水平仍为2.3-5.6mmol/L，可考虑联用高纯度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA的鱼油制剂）、非诺贝特，以降低ASCVD风险。

当TG水平显著升高即TG>5.7mmol/L时，为降低胰腺炎的发生风险，可选用贝特类药物、高纯度ω‑3脂肪酸，以降低TG水平，若单药治疗后TG≥5.7mmol/L可贝特类药物+高纯度ω-3脂肪酸。

贝特类药物、ω-3脂肪酸目前均尚无儿童使用建议。

注意事项：ω-3脂肪酸可见胃肠道反应、增加新发房颤风险、增加轻微出血风险等。贝特类药物可见肝损害、肌病等。

三.降低Lp（a）药物

对Lp（a）水平升高可以降低胆固醇水平为主。PCSK9抑制剂可降低糖尿病的Lp（a）水平约20-30%，显著减少主要不良心血管事件的发生，可为降低Lp（a）用药。

参考文献

1糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-394

2中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中国全科医学,2024,27(20):2429-2435

3儿童脂质异常血症诊治专家共识（2022）[J].中华儿科杂志,2022,60(7):633-638

4中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-259

5家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2018,46(2):99-102