儿童青少年造成“脊柱侧弯”的原因和判断方法

脊柱是人体骨骼框架的中心力轴， 成年入的脊柱由26节椎骨和椎骨间的椎间盘构成。脊柱是一个奇妙的生物工程学组件， 被一系列肌肉支持链（肌筋膜组织）所包围， 形成人体三维动态的中心平衡力轴， 并能有较大的活动范围， 因此也容易因肌肉失衡造成脊柱侧弯等问题。

简介

概念：

脊柱侧弯， 又称脊柱侧凸， 是一种脊柱的三维畸形， 包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线， 并且躯干两侧对称；从侧面观有四个生理弯曲：颈曲、 胸曲、 腰曲和骶曲。如果从正面看有双肩不等高或从后面看有后背左右不平， 就应怀疑有脊柱侧弯。Cobb角大于10度可诊断为脊柱侧弯。

Cobb角：

取全脊柱的X射线摄影， 头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角。

症状：

轻度的脊柱侧弯通常没有明显的不适， 外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧弯则会影响婴幼儿及青少年的生长发育， 使身体变形， 产生疼痛。严重者可以影响心肺功能， 甚至累及脊髓， 造成瘫痪。常见的有肩和骨盆的倾斜， 长期不对称姿势， 优势手， 下肢不等长， 凸侧肌肉组织紧张， 凹侧组织薄弱、 被牵拉。

病因与分类：

根据病因可分为先天性、 后天性和特发性脊柱侧弯。

先天性脊柱侧弯：

是指椎体等结构先天异常而引起的脊柱侧弯， 如出生后有三角形半椎体、 蝶形椎、 融合椎， 胸廓畸形、 肋骨发育异常等。这些异常结构使脊柱发生倾斜，导致脊柱侧弯或后凸畸形。临床较少见， 多需要手术矫正。

后天性脊柱侧弯：

是指继发于其他问题的脊柱侧弯， 如神经肌肉型脊柱侧弯， 包括脊髓性肌萎缩症、脑性瘫痪、家庭性自主神经异常综合征(Riley-Day综合征）等疾病引起的脊柱侧弯；

除脊柱外，其他解剖性、生理性及身体其他不对称， 如斜颈、骨盆不对称、长短腿、左右两侧的视觉或听觉偏差所引起的脊柱侧弯；外伤造成脊柱畸形引起的侧弯；四肢骨骼与关节的病理性改变引起的位置不对称；由软组织引起的扭转现象等。特发性脊柱侧弯是指原因不明的脊柱侧弯， 但有许多不同的理论学说，多在生长发育期发生。

特发性脊柱侧弯是最常见的脊柱侧弯类型， 占所有脊柱侧弯的80%-90%, 为结构性的脊柱侧弯， 男、 女发生比率约为1:7-1:8; 特发性脊柱侧弯恶化风险高， 要早发现、早治疗，越早越好。特发性脊柱侧弯患者的视觉垂直感知能力发生了变化， 这在他们的病情发展过程中扮演着重要角色。有研究发现， 24.8%的脊柱侧弯患者患有髋关节发育不良， 远高于正常人群的发病率， 骸关节发育不良通常被列入特发性脊柱侧弯。

根据结构是否异常分为：

结构性脊柱侧弯和功能性（非结构性）脊柱侧弯。

功能性脊柱侧弯， 也称为生理性脊柱侧弯：

是指脊柱结构基本没有异常， 因肌肉力量失衡引起的脊柱侧弯， 如姿势性（长短腿、 疼痛等引起的代偿性脊柱侧弯）、精神性（精神异常兴奋）、 视觉或听觉问题引起的脊椎侧弯。多与长期不良姿势和不良生活习惯有关，如喜欢左侧卧位、爬行缺失、有斜颈等，多数可以通过保守治疗取得理想效果。

结构性脊柱侧弯， 也称病理性脊柱侧弯：

是脊柱的初级及次级结构， 即骨骼（椎骨、 肋骨）、椎间盘、肌肉及韧带等的病理学改变所致。改变最大的部位是顶点和侧弯过渡处的椎体。从病原学的角度来说，研究者发现，几乎所有脊柱侧弯的患者在出生第一年的发育情况都不太理想。

沃伊塔(Vojta)认为， 脊柱侧弯会阻碍大脑中的交互模式， 先天性脊柱侧弯会造成肌肉系统的功能紊乱。脊柱侧弯的患者对侧模式发育异常， 他们不能很好地应用对侧模式， 因此需要多训练对侧模式；还会出现病理性爬行， 如爬行时矢状面稳定性 不好、时序不对、有同侧爬行现象等。另外， 还可以根据年龄、侧弯位置、Cobb 角角度、弯曲度和形状对脊柱侧弯进行分类。

病情恶化的风险：

小于30的侧弯， 即使在成熟期发生， 仍然有可能恶化；

30-50度的侧弯， 在患者一生之中， 平均可能会恶化10-15度；

50-70度的侧弯， 每年大约稳定增长1度；

大于90度的侧弯， 会影响心肺功能；腰椎与胸腰椎 的侧弯由于缺乏肋骨的稳定作用， 会有更大的恶化可能。

恶化的危险因素：

年龄（患者越小， 脊柱侧弯恶化概率越大）；

性别（女 性比男性更易恶化）；

初级曲线的位置；

曲线代偿失调；

软组织的质量；

基因因素；

小脑信号变弱（轮替运动障碍， 关联性动作模式）等。

具有以上风险因素的脊柱侧弯患者， 90%有恶化倾向。

特征：

学者对次生曲线进行研究发现，不同疾病的患者脊柱侧弯的形状却很相似， 如脊髓性肌萎缩症、脑性瘫痪和特发性脊柱侧弯等疾病，若为S形侧弯，在额状面上，大多数患者是胸椎向右侧凸、 腰椎向左侧凸， 在水平面上， 胸椎向凸的一侧旋转、即向右侧凸，就向右侧旋转，反之亦然；腰椎的旋转方向取决于腰椎的状态，当腰椎处于过伸位时，其旋转向凸的一侧，即向左侧凸就向左旋转；当腰椎处于屈曲状态时，则向凹的一侧旋转，即向左侧凸就向右旋转。

判断方法

最常用的检查方法是弯腰试验。确诊要通过全脊柱的X射线摄影， 如果正位X射线摄影显示脊柱有大于10度的侧方弯曲， 即可诊断为脊柱侧凸。

弯腰测试：

让儿童站直，手心并拢，同时向前低头、弯腰。先让儿童将两手放在大约与膝关节平齐的高度，观察两侧背部的高度，隆起的一侧为脊柱侧弯的方向。如右侧背部比左侧高，则为胸椎右侧凸，见图。可让其再继续弯腰至可以观察两侧腰椎，若一侧隆起则说明腰椎侧凸向这一侧。

弯腰测试

注意， 双手一定要对准两脚中间位置， 不能有偏歪， 否则可能出现假阳性；若因灵活性问题无法弯腰到能观察两侧腰部的角度，则可以让其微屈膝后再弯腰。

体态测评：

当出现脊柱侧弯时， 要做体态测评。从侧面观察腰椎曲度、胸椎曲度及是否有头前伸，观察胸廓和骨盆的位置及两者对位情况，了解脊柱矢状面的稳定性， 见图A; 从正面观察是否有骨盆、双肩高低不平，胸廓不对称，面部不对称，见图B。这些体征可能都预示存在脊柱侧弯。从背面观察脊柱侧弯及身体两侧不对称的情况，还可以用垂线来判断脊柱侧弯是代偿性还是非代偿性。可从枕骨中点画一条垂线至双足间， 或直接用铅垂线来测量， 见图C。

体态测评

A侧面观， B正面观；C背面观（垂线法）

垂线位于两足的中间，则为代偿性脊柱侧弯，若偏向一侧则为非代偿性脊柱侧弯，说明这一侧的侧弯对身体的影响更大、更多。

Cobb角法：

脊柱侧弯最终要通过X射线摄影进行确诊，并评价其严重程度。其中Cobb角法是最常使用的方法。Cobb角见图。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，其连线垂线的交角即为Cobb角。

Cobb角

侧屈测试：

用于结构性、功能性脊柱侧弯的简单判断。受试者自然站立，双臂自然垂于身体两侧，见图A;身体先向左侧侧屈，见图B;再向右侧侧屈，见图C。

侧屈测试

A自然站立；B左侧侧屈；C右侧侧屈

检查过程中密切观察脊柱曲度的变化情况。在做侧屈时，注意躯干不要伴有旋转或屈伸的动作。当向脊柱凸起的一侧做侧屈时，若脊柱侧弯的节段能够打开，则为功能性脊柱侧弯，若不能打开，则为结构性脊柱侧弯。

例如，受试者腰椎向左侧凸（大多数情况下是如此），当身体向左侧屈时，若观察到向左侧凸的脊柱曲度变小或消失，即说明腰椎的侧弯为功能性侧弯；受试者胸椎向右侧凸（大多数情况下是如此），身体向右侧侧屈时，若观察到向右侧凸的脊椎曲度没有明显变化， 弧度仍然存在， 则说明胸椎的侧弯为结构性侧弯。

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