北京：支原体感染高峰之下儿科医生7小时“不挪窝”

转自：千龙网

支原体感染高峰之下儿科医生7小时“不挪窝”

下午5点到次日零点，7个小时，北京朝阳医院儿科医生裴琳连续接诊了72个孩子，没有离开诊室一步。

据我国哨点医院11月4日-10日监测数据，14岁及以下儿童的门急诊流感样病例数和急性呼吸道感染住院病例数出现上升趋势，肺炎支原体和鼻病毒为主要病原体，肺炎支原体阳性率较高的省份主要集中在北方。

为应对儿童感染，北京正在调动医疗资源，352家社区医疗机构提供儿科服务、85家医疗机构开设夜间急诊，有医院增开门诊、调整诊疗环节。

对家长来说，孩子高烧不退、阿奇霉素疗效不佳、多种病原体轮番或混合感染的问题，令其忧心忡忡，而药物替换的抉择，也需要评估效果与风险。

儿科资源调整，应对支原体感染高峰

“大夫，麻烦您赶紧帮看看，孩子下午开始喘了，他上个月刚感染支原体，之前有哮喘。”

11月18日晚8点，北京朝阳医院，夜间原本安静空旷的门诊楼，儿科诊区灯火依旧。二十多个孩子分散在候诊区各处，有的捧着平板电脑，精神还不错；有的神情萎靡，缩在家长身旁，不时发出咳嗽声。

进入冬季，呼吸道感染高发，儿科比往常更加忙碌。

儿科医生裴琳的夜班从下午5点持续到次日早上，开工后的7个小时内，她没再离开诊室一步。

“我们班上发烧的同学不少，老师也感染住院了，三周没来学校了。”新京报记者探访期间，一名穿着校服的初中生告诉记者。就诊当日，他在社区医疗机构检测出了支原体弱阳，自述嗓子难受，感觉咳嗽的位置“比较深”，胸片检查提示发生了支气管炎。

孩子们病情不一，有的以上呼吸道症状为主，频繁咳嗽、咳痰；有的症状不明显，影像学检查却发现了下呼吸道病变；还有的进展到重症肺炎，连夜输液，等待住院治疗。

面对增多的患儿群体，北京在调动医疗资源。北京市卫健委近日发布公告称，指导各医疗机构加大夜间儿科服务供给，以确保冬春季呼吸道疾病的救治工作，应对儿童肺炎支原体感染。目前，北京有85家医疗机构提供儿科夜间急诊服务，352家社区卫生服务中心有儿科服务。

北京朝阳医院在本部和常营院区均增加了夜间门诊；首都儿科研究所增加了呼吸道感染输液复诊门诊和难治性肺炎门诊，医生可为患儿开具次日的输液复诊号；北京儿童医院将血常规、支原体核酸检测、流感核酸检测、开具退烧药等环节前置到分诊台，以提高接诊效率。

在儿科，家长与孩子接连不断地进出，直到时针跨过零点，裴琳送走这一拨第72个患儿，诊室终于安静下来，她拉下口罩喝了口水。

病原“接力”与混合感染

冬季诸多病原体共同活跃，门诊中，不少家长反映，孩子从10月开始“感冒”不断，上一轮肺炎刚好，没两天又开始咳嗽发烧。

10岁的男孩小林从10月底开始感冒，一周前确诊支原体肺炎，前两天刚刚好转，11月18日放学回家，又发烧到39℃，伴有咽痛、头痛、浑身无力的症状。复查胸片显示没有出现肺部感染加重的情况，进一步核酸检测发现了流感病毒。

11岁的男孩小虎前阵子检出支原体阳性，咳嗽、痰多、发烧，吃了三天阿奇霉素不见效，换多西环素服用一周，烧退了，症状未完全消失，考虑存在细菌感染，又换了头孢。家长介绍，孩子已没什么症状，但血象依旧不佳，裴琳查看检查单后告知，患儿仍有较严重的细菌感染，要继续使用头孢，可换药或改为输液。

当日就诊的呼吸道感染患儿中，还有的出现了结膜炎、中耳炎等症状。

“从临床感受来看，支原体感染的占比明显增多，此外还有细菌感染、化脓性扁桃体炎、散发的手足口感染和流感等。”裴琳介绍。

各病原体有不同的表现特征。

据北京儿童医院介绍，支原体肺炎最典型的症状是发热、咳嗽，咳嗽初期是阵发性、刺激性干咳，随着病情进展会出现咳嗽、咳痰；流感早期症状是突然高热，往往伴有全身的症状如乏力、头痛或肌肉关节酸痛；呼吸道合胞病毒感染是引起5岁以下儿童急性下呼吸道感染最常见的病毒病原等。

在治疗过程中，明确病原体是制定方案的第一步，这也意味着同为“感冒”，曾经给孩子服用有效的药物，在下一轮感染中未必见效，如果出现合并感染，可能需要同时服用多种药物。不同病原体同时或轮番上阵，增加了冬季儿科的就诊需求。

阿奇霉素无效后的用药抉择

回到当下最突出的支原体感染，在探访过程中，最常被讨论的问题是阿奇霉素耐药与药物更替。

小乔支原体阳性，发烧39℃，服用退烧药不见效，前来就诊。由于小乔已经8岁，裴琳建议直接服用米诺环素，一般48小时内会有好转。小乔妈妈问：“她平时很少吃阿奇霉素，会耐药吗？如果换成进口的阿奇霉素，是不是不会耐药？”裴琳告知，耐药的是肺炎支原体这一病原体，而并非人体，也与药品是进口还是国产没有关系。

“我们临床上能够见到阿奇霉素的治疗疗程逐渐延长，从之前经典的‘吃三停四’，到现在严重感染第一疗程可延长至7天，即便如此，支原体耐药的情况还是不容乐观。”裴琳说。

耐药支原体的用药策略近年来受到广泛关注与探讨。今年10月，我国专家发表了首部《儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，提出将多西环素、米诺环素等新一代四环素作为8岁及以上感染大环内酯类耐药肺炎支原体儿童的一线用药，而不是阿奇霉素。

撰文专家、浙江大学医学院附属儿童医院内科主任王颖硕告诉记者，耐药支原体感染经常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院时间增加、重症监护病房率升高，以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例显著增高。好在肺炎支原体对四环素类、喹诺酮类等抗生素仍保持良好的体外敏感性，对于大环内酯类抗生素导致初始治疗失败的患者，是一种有效的治疗选择。

不过，考虑到“四环素牙”的可能性，换药绕不开年龄评估。当夜，有多名7岁儿童支原体感染后高烧，服用阿奇霉素不见好转，前来复诊。裴琳建议，换成口服米诺环素或多西环素，但需要家长知情同意。她告诉记者，去年在治疗支原体耐药、病情较重的低龄住院患儿时，有不少使用四环素类抗生素经验，未发生严重不良反应。

家长们对此各有考量。有的马上接受了换药的策略，有的较为保守，仍寄希望于输液阿奇霉素，还有的没有当场作出决定，同时要走了多西环素的用药方案。

在抗生素之后还有激素。

一位选择换药的母亲问：“如果吃上米诺环素还不好，那时怎么办？”裴琳告诉她，发烧时间特别长、炎症反应很重的，诊断重症肺炎的，出现了胸腔积液等严重并发症，或者喘息发作等情况的，临床会用上激素。

疾控部门提示，随着气温下降、冬季来临，会出现流感、肺炎支原体感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道传染病上升的风险。如果出现病情迁延不愈或体温持续高于38.5℃等情况，建议家长带患儿前往医院就诊及评估，遵医嘱用药，切忌自行在家盲目用药，延误患儿病情。