根除「幽门螺杆菌」，双联抗菌药物怎么选用？

幽门螺旋杆菌（Hp）是一种革兰氏阴性厌氧菌，寄生在胃黏膜及其细胞间隙，是一种常见的慢性传染性致病菌，与消化不良、消化性溃疡、胃炎和胃癌的发生密切相关。目前中国幽门螺杆菌感染率高达约 50%，甚至儿童感染也屡见不鲜 [1]2022 版中国幽门螺杆菌感染治疗指南 [2] 推荐铋剂四联方案为 Hp 感染根除治疗的首选方案。

由于抗生素耐药率的不断升高，Hp 感染根除成功率不断降低，因此，根据各种抗生素的耐药情况和 Hp 感染者抗生素用药史来选择和调整用药方案尤为重要。

一

阿莫西林怎么选用？

抗生素组合

抗生素 1

抗生素 2

1.0 g/次

2 次/日

500 mg/次

2 次/日

组合 2

阿莫西林

左氧氟沙星

1.0 g/次

2 次/日

500 mg/次

1 次/日

或

200 mg/次

2 次/日

组合 3

四环素

甲硝唑

500 mg/次

3~4 次/日

400 mg/次

3~4 次/日

组合 4

阿莫西林

甲硝唑

1.0 g/次

2 次/日

400 mg/次

3~4 次/日

组合 5

阿莫西林

四环素

1.0 g/次

2 次/日

500 mg/次

3~4 次/日

在 2022 版指南推荐的 5 组抗菌药物联合用药方案中，阿莫西林是青霉素不过敏患者的首选药。但在临床实践中，常常见到医生开具阿莫西林克拉维酸钾分散片来代替阿莫西林，这种药物选用是不适宜的。目前 Hp 对阿莫西林敏感度高，耐药少或罕见。从适应症来说，根据阿莫西林克拉维酸钾分散片的药品说明书 [3]，该药用法用量项下并无推荐用于抗 Hp 感染的剂量，适应症项下也无抗 Hp 感染；而阿莫西林胶囊的药品说明书 [4] 中则有明确的治疗 Hp 感染的适应症和用药剂量。从安全性来说，克拉维酸钾有肝毒性，而阿莫西林单方制剂副作用相对较少，安全性较高。因此，没有必要选择阿莫西林克拉维酸钾分散片来抗 Hp 感染。临床上如果长期使用高级别的阿莫西林克拉维酸钾抗 Hp 感染，不仅发生不良反应的风险比阿莫西林大，也可能会促进 Hp 耐药率的进一步提高。需要注意的是，即使选用阿莫西林克拉维酸钾分散片，其单次剂量也不便于准确把握，说明书和相关指南中均无推荐其用于抗 Hp 感染的剂量，临床实践中见到的 457 mg/次阿莫西林克拉维酸钾分散片（228.5 mg 规格，两片相当于阿莫西林 400 mg）缺乏循证医学证据支持。

只要 Hp 感染者对青霉素不过敏，都应当首选阿莫西林，可以选择阿莫西林胶囊（最常见的阿莫西林剂型），也可以选择阿莫西林分散片或阿莫西林颗粒/干混悬剂（适用于儿童，便于准确分剂量）。

需要注意的是，选用阿莫西林前要仔细询问患者的青霉素过敏史，必要时用青霉素做皮试，以防发生过敏事件。

二

克拉霉素怎么选用？

2022 新版指南推荐的抗菌药物方案 1 中的另一种抗菌药物是克拉霉素。可以选择克拉霉素普通即释剂型如克拉霉素片、克拉霉素胶囊和克拉霉素颗粒（适用于 6 个月以上儿童，便于准确分剂量），这些剂型的药品说明书中均有用于抗 Hp 感染的推荐剂量或适应症。不宜选择克拉霉素缓释片或缓释胶囊，这两种缓释剂型的药品说明书中既无用于抗 Hp 感染的推荐剂量，也无抗 Hp 感染的适应症。从药物的口服释放方面来说，缓释剂型显然要比普通即释剂型缓慢，不能及时在胃液中达到杀菌所需的浓度。

服用克拉霉素时要注意与其他药物之间的相互作用，例如 CCB 类降压药物和他汀类调血脂药物。

在必须要用 CCB 类降压药的情况下，可以选择与克拉霉素相互作用少的 CCB 如左旋氨氯地平；必须要用他汀类调血脂药时可以选择瑞舒伐他汀或普伐他汀。

三

青霉素过敏者怎么选用抗菌药？

2022 版新指南对于青霉素过敏者推荐的双联抗菌药物有 3 组，其中：第 1 组中的四环素现在在药品市场上已经很少见到，主要是因为四环素的副作用多且相对严重，尤其是对于少年儿童，细菌对其的耐药率也高，已面临淘汰。第 2 组中的头孢呋辛可以选用头孢呋辛酯片 500 mg 一日两次使用，左氧氟沙星片 500 mg 每日一次使用。这两种药目前临床应用广泛，价廉易得。第 3 组中克拉霉素的使用如前所述，甲硝唑片的服用要注意是每日四次。

头孢呋辛酯（西力欣）片不可掰碎服用；

服用左氧氟沙星片的患者要注意光敏反应，不要直接暴露在阳光或紫外线中；

甲硝唑片服药期间不宜饮酒。

四

小结

在抗 Hp 感染抗菌药物的选择中，至少从目前来看并无必要选择高级别的阿莫西林克拉维酸钾类制剂，也就是说阿莫西林暂时无需联合 β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸钾来抗 Hp 感染。此外，对于克拉霉素来说，缓释剂型的疗效并不优于普通即释剂型。由于 Hp 感染降低了胃内微生物种群的丰度和多样性，根除 Hp 也有助于正常胃内微生物种群的恢复 [5] 。如果 Hp 感染者在进行 Hp 根除治疗的同时或疗程结束后仍然存在腹泻、腹泻型肠易激综合征时，可以补充微生态制剂如双歧杆菌四联活菌胶囊，以降低因使用双联抗菌药物可能对肠道微生物造成的不良影响。但微生态制剂不可与抗菌药物以及铋剂同时服用，以免影响微生态制剂的疗效，最少应间隔 3 个小时。特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 [J]. 中华内科杂志. 2017 年 07 期.

[2] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022 版中国幽门螺杆菌感染治疗指南 [J]. 中华消化杂志. 2022.42（11）:745-756.

[3] 阿莫西林克拉维酸钾（胜艾） 0.2285 g（0.2 g : 0.0285 g）. 哈药集团制药总厂.

[4] 阿莫西林胶囊（阿莫仙）0.25 g. 珠海联邦制药股份有限公司中山分公司.

[5] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除部分）[J]. 中华消化杂志. 2022.42（05）289-303.

[6] 各药品说明书.