儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南（2023）

本文来源：中华儿科杂志, 2024,62(12) : 1137-1144.

肺炎是儿童常见疾病，是导致5岁以下儿童感染性疾病死亡的首位疾病。肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是儿童最常见的非典型肺炎，已成为我国6岁及以上儿童的主要肺炎，北京及上海研究显示MPP在住院儿童肺炎中占37.5%~48.4%。美国一项研究结果显示肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是社区获得性肺炎住院患儿的第5位病原体。MPP的临床表现缺乏特异性，实验室诊断方法繁多，包括抗体、核酸检测等，但诊断标准不统一，可能导致漏诊或过度诊断。MP对大环内酯类药物的耐药形势严峻，过去的20年间，中国MP对大环内酯类耐药率一直很高（81%），临床上有时使用四环素类、喹诺酮类抗菌药物和糖皮质激素治疗，但这些药物的使用时机及剂量尚不统一，缺乏儿童MPP诊疗的循证指南。为了规范我国儿童MPP的诊疗，中华医学会儿科学分会呼吸学组、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心联合中华儿科杂志编辑委员会共同成立指南专家组，结合国内外研究结果，历时3年余制订“儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南（2023）”（以下简称“本指南”）。本指南使用人群为所有参与儿童MPP诊疗的相关医务工作者和管理人员，特别是儿科医师、呼吸医师、全科医师及临床药师等，目标人群为29日龄至18岁的MPP患儿。

一、指南制订方法（略）

二、相关专业术语及定义

1.MPP诊断标准：结合病史、临床症状、体征及影像学表现，并符合以下实验室诊断阳性标准之一：（1）恢复期较急性期血清MP抗体滴度呈4倍及以上增高；（2）MP培养阳性或MP-DNA或RNA阳性。

2.难治性MPP（refractory MPP，RMPP）诊断标准：符合上述MPP标准，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，仍有持续发热、肺部影像学加重者。

3.重症MPP（severe MPP，SMPP）诊断标准：符合上述MPP诊断标准和“儿童社区获得性肺炎管理指南”中关于重症肺炎的标准。

三、MPP诊断

临床问题1：儿童有哪些临床表现可以考虑MPP？

推荐意见1：儿童MPP中发热和咳嗽是较常见的症状（1B），高热及刺激性干咳（GPS）、胸痛（1B）相对特异。体征不特异（1C），症状和体征多不一致，多数症状重而体征轻（GPS）。任何一项临床征象的存在或缺失都不能作为肯定或否定MPP的依据，需要结合实验室检查结果明确诊断，提高诊断的准确性。

证据概述：一项2016年的系统评价纳入11项原始研究（14 061例），样本量为75~12 025例，评估了临床征象对比MP血清学阳性（单份血清MP-IgM明显升高，或双份血清MP-IgG抗体滴度升高≥4倍）对于识别MPP的价值，其中涉及的临床症状及体征有发热、咳嗽、喘息、呼吸增快、胸痛、头痛、湿啰音、干啰音；研究结果显示咳嗽和发热识别MPP的合并灵敏度较高[86%（95%CI 85%~87%）、85%（95%CI 84%~86%）]，但合并特异度低[12%（95%CI 10%~12%）、11%（95%CI 10%~12%）]，而胸痛合并特异度较高[89%（95%CI 88%~90%）]，合并灵敏度低[12%（95%CI 10%~13%）]。湿啰音和干啰音识别儿童MPP的合并灵敏度分别为66%（95%CI 64%~67%）和12%（95%CI 11%~14%），合并特异度分别为36%（95%CI 35%~37%）和88%（95%CI 87%~89%）。但此系统评价所纳入研究间异质性大。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，90%（19/21）专家认为高热及刺激性干咳在儿童MPP更为常见，95%（20/21）专家认为症状和体征不一致，多数症状重而体征轻。

推荐说明：系统评价结果显示发热、咳嗽识别MPP的灵敏度较高但特异度低，未说明发热及咳嗽特点。对制订组儿科临床专家的问卷调查显示高热及刺激性干咳对MPP的识别更有意义。系统评价结果显示胸痛识别MPP特异度相对较高。推荐意见中强调了高热、刺激性干咳及胸痛对MPP的诊断价值。儿童MPP的体征并无特异性。多数症状重而体征轻。MPP的诊断需结合临床表现及实验室检查明确。

临床问题2：MP核酸检测对儿童MPP的诊断价值如何？

推荐意见2：推荐核酸检测诊断MPP（1A）。荧光定量PCR检测MP-DNA灵敏度和特异度均较高（1B）；实时荧光核酸恒温扩增法（simultaneous amplification and testing，SAT）检测MP-RNA灵敏度较高，特异度略低（1C）。

证据概述：评价组通过检索以双份血清抗体恢复期4倍及以上升高或MP培养阳性为金标准评价MP核酸检测对儿童MPP诊断价值的相关研究，纳入7篇相关文献进行了系统评价，涉及8项研究（1 713例），标本类型为咽拭子或痰标本；其中7项研究评价荧光定量PCR检测MP-DNA（1 620例），1项评价SAT法检测MP-RNA（93例）。荧光定量PCR对于诊断儿童MPP的合并灵敏度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为87%（95%CI 85%~89%）、89%（95%CI 86%~92%）、5.21（95%CI 2.85~9.52）、0.19（95%CI 0.10~0.37），诊断儿童MPP的受试者工作特征曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.9，Q指数为0.8。而SAT法诊断MPP的灵敏度为85%，特异度为76%。有研究显示SAT在病程≤7 d的MPP患儿中阳性率显著高于病程>7 d，提示SAT法更适用于MPP的早期。

推荐说明：MP-DNA检测虽有较高的灵敏度和特异度，但其不能区分活菌和死菌，感染后阳性持续时间较长，最长时间可达7个月，因此MP-DNA阳性需结合临床表现最终诊断。由于RNA仅在活菌中存在，MP死亡后RNA快速降解，因此MP-RNA检测阳性可提示MP近期感染。MP核酸检测标本类型可为口咽拭子、鼻咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等。

临床问题3：急性期MP特异性抗体检测在儿童MPP中的诊断价值如何？

推荐意见3：急性期MP特异性抗体检测可用于诊断儿童MPP（2C），酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）IgM阳性提示可能感染MP，应结合病程进行临床判断，避免误诊（2C）；乳胶凝集法阳性诊断急性期儿童MPP的灵敏度低，易发生漏诊，需注意监测其动态变化（2C）。使用上述2种方法诊断儿童MPP时均应结合临床表现，必要时动态监测滴度变化。

证据概述：评价组通过检索以双份血清抗体恢复期4倍及以上升高或MP培养阳性为金标准评价急性期特异性MP抗体（乳胶凝集法、ELISA、胶体金法）对儿童MPP诊断价值的相关研究，纳入4篇相关文献进行了系统评价，共涉及6项原始研究（1 058例），包括2项ELISA相关研究（305例），4项乳胶凝集法（753例）相关研究。

2项ELISA检测MP-IgM抗体的研究（305例）之间存在不一致性及发表偏倚，单份血清IgM抗体诊断儿童MPP的合并灵敏度、特异度分别为86%（95%CI 79%~91%）、66%（95%CI 57%~73%），阳性似然比和阴性似然比分别为2.48（95%CI 1.97~3.13）和0.22（95%CI 0.14~0.33），AUC为0.5，Q指数为0.5。上述研究中的阳性判断标准参照试剂盒说明书。检索上市试剂盒说明书，发现不同厂家的试剂盒阳性标准不同。

4项乳胶凝集法研究中（753例），血清MP抗体阳性标准为滴度≥1∶80，研究之间存在不一致性及发表偏倚，系统评价结果显示其诊断儿童MPP的合并灵敏度、特异度分别为49%（95%CI 44%~55%）、79%（95%CI 75%~83%）；阳性似然比和阴性似然比分别为3.05（95%CI 1.34~6.93）和0.54（95%CI 0.37~0.79），AUC为0.7，Q指数为0.7。

推荐说明：MP-IgM抗体通常在MP感染5~7 d出现，3~4周滴度达高峰，2~3个月逐渐降低。但由于MP感染存在窗口期，病程短于7 d时MP-IgM可呈阴性，故采用急性期MP特异度抗体诊断儿童MPP时需充分结合病程、病史，必要时动态监测明确诊断。双份血清特异性抗体恢复期4倍及以上升高是诊断MP感染的金标准之一。ELISA法较乳胶凝集法相对敏感，但特异度略差，有误诊可能。纳入的ELISA法检测MP-IgM的文献中阳性标准均标明参照试剂盒说明书。乳胶凝集法检测MP混合抗体，以1∶80为阳性标准时，其诊断的灵敏度较低，特异度尚可，需警惕漏诊可能。若临床高度怀疑MPP时应动态监测抗体滴度变化，或结合其他病原学检测方法明确诊断。

临床问题4：儿童MPP有哪些胸部影像学表现？

推荐意见4：儿童MPP影像学表现多样，急性期胸部X线片常见表现为肺叶实变或节段实变、胸腔积液。6岁及以上儿童出现上述影像学表现时应该考虑MPP（2C），但无上述表现时亦不能除外MPP。诊断MPP时需密切结合临床表现及实验室检查，并除外细菌性肺炎（GPS）。

证据概述：一项2016年的系统评价纳入11项原始研究（14 061例），评估了胸部X线表现对比MP血清学阳性（单份血清MP-IgM明显升高，或双份血清MP-IgG抗体滴度升高≥4倍）对于识别MPP的价值，结果显示胸部X线片出现胸腔积液、肺实变、肺气肿对识别儿童MPP的合并灵敏度低，分别为4%（95%CI 2%~8%）、32%（95%CI 26%~39%）和22%（95%CI 17%~29%），合并特异度分别为98%（95%CI 96%~99%）、87%（95%CI 84%~90%）和73%（95%CI 69%~77%），其中肺实变和胸腔积液具有较高的特异度。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，43%（9/21）专家认为胸部影像学改变可辅助诊断MPP，但需结合年龄、临床特点及实验室检查结果，并除外细菌性肺炎。

推荐说明：儿童MPP的影像学表现多样，常见肺叶或节段实变、胸腔积液，但也见小叶性病变、间质浸润、肺气肿、肺不张等，因此，存在任何一项影像学改变都不能作为肯定或否定MPP的依据，需要结合临床表现和实验室检查明确诊断。由于MPP好发于6岁及以上儿童，此年龄阶段儿童出现肺叶或节段实变、胸腔积液时应考虑MPP，并应除外细菌性肺炎等。

四、MPP治疗

临床问题5：儿童轻症MPP的一线抗感染治疗药物是什么？

推荐意见5：推荐大环内酯类药物作为儿童轻症MPP的一线治疗药物，可优先选择阿奇霉素，其次是红霉素或克拉霉素（GPS）。优先选择口服给药（1C），药物剂量参考说明书。

证据概述：评价组初检到2篇关于阿奇霉素治疗儿童MPP疗效的系统评价，AMSTAR2量表评分结果显示其可信度均极低，未予纳入。初检RCT研究760篇，由于无随机方法或单作者研究均未被纳入。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，结果显示所有专家都优先选择使用阿奇霉素，提出其优势为半衰期长，用药方便，依从性好，不良反应小；其次选择红霉素或克拉霉素。

推荐说明：阿奇霉素用法用量参见儿童静脉使用阿奇霉素的快速建议指南和说明书，10 mg/（kg·次），每天1次，最大量500 mg/次。优先选择口服给药，1个序贯疗程不超过10 d。红霉素或克拉霉素用法用量参见说明书。

临床问题6：儿童SMPP的抗感染治疗药物是什么？

推荐意见6：8岁及以上患儿推荐四环素类药物，8岁以下患儿推荐大环内酯类药物（GPS）。儿童使用喹诺酮类药物和8岁以下使用四环素类药物时应权衡利弊，并充分告知药物不良反应和超说明书用药，经患儿监护人（和8岁以上儿童）同意后酌情使用（GPS）。用药期间注意监测药物相关不良反应。

证据概述：评价组未检索到关于四环素类及喹诺酮类药物治疗SMPP的系统评价及RCT研究。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，对于8岁及以上儿童SMPP，57%（12/21）专家首选四环素类药物进行治疗；对于8岁以下儿童SMPP，100%（21/21）专家首选大环内酯类药物。对于使用四环素类药物治疗儿童SMPP，81%（17/21）选用米诺环素，48%（10/21）选用多西环素。有效性方面，16/17专家认为米诺环素有效，11/17认为多西环素有效。不良反应方面，分别11/17和7/17认为米诺环素和多西环素不良反应发生率为1%~10%。对于使用喹诺酮类药物治疗儿童SMPP，57%（12/21）专家选用左氧氟沙星，33%（7/21）选用莫西沙星，10/11认为左氧氟沙星有效且安全性好。

推荐说明：四环素类药物（8岁及以上）用法用量：多西环素推荐剂量2.2 mg/（kg·次），每12小时1次，每次最大剂量100 mg，口服或静脉滴注，疗程10 d。米诺环素首次剂量4 mg/（kg·次），最大剂量200 mg，之后2 mg/（kg·次），每次最大剂量100 mg，每12小时1次，口服或静脉滴注。四环素根据说明书使用：6.25~12.5 mg/（kg·次），每次最大剂量500 mg，每6小时1次，疗程10~14 d。根据“抗菌药物临床应用指导原则”喹诺酮类抗菌药物避免用于18岁以下的未成年人。喹诺酮类药物用法用量参考国外文献：左氧氟沙星口服或静脉滴注，6月龄至5岁 8~10 mg/（kg·次），每天2次；≥5岁 8~10 mg/（kg·次），每天1次，最大剂量750 mg/d。莫西沙星可用数据有限，口服或静脉滴注：3月龄~

临床问题7：糖皮质激素可否用于治疗儿童SMPP？如何选择药物？剂量及疗程如何？

推荐意见7：推荐抗菌药物联合糖皮质激素治疗儿童SMPP（GPS）。由于甲泼尼龙的疗效好且不良反应小，优先推荐使用，亦可选择联合使用地塞米松（GPS）。甲泼尼龙推荐剂量2 mg/（kg·d），最大剂量一般为60 mg/d，一般疗程最长不超过2周（1B）。

证据概述：评价组未检索到符合标准的系统评价，初检RCT研究313篇，由于无随机方法或单作者研究未予纳入。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，100%（21/21）专家选择联合甲泼尼龙进行治疗，29%（6/21）联合使用地塞米松，10%（2/21）联合使用醋酸泼尼松。甲泼尼龙有效率60%~100%，不良反应发生率小（约5%）。关于糖皮质激素剂量，一项未发表的多中心注册RCT研究，比较了阿奇霉素联合大剂量甲泼尼龙[10 mg/（kg·d）]与联合常规剂量甲泼尼龙[2 mg/（kg·d）]对儿童SMPP的疗效及安全性，最大剂量为60 mg/d，疗程不超过2周。

推荐说明：甲泼尼龙的剂量和疗程出自一项未发表的多中心注册RCT研究计划书。地塞米松及其他糖皮质激素使用剂量参考儿童社区获得性肺炎管理指南。根据儿童社区获得性肺炎管理指南，亦可选用泼尼松或泼尼松龙或氢化可的松琥珀酸钠。

临床问题8：丙种球蛋白可否用于治疗儿童SMPP？

推荐意见8：不推荐常规使用抗菌药物联合丙种球蛋白治疗儿童SMPP（GPS）。

证据概述：评价组未检索到相关系统评价及RCT研究。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，76%（16/21）专家认为可以联合使用丙种球蛋白，但14/16的专家认为其疗效不如联合糖皮质激素，且价格昂贵。

推荐说明：尚无直接临床证据支持丙种球蛋白用于治疗儿童SMPP，根据专家意见不推荐常规使用。但如出现神经、血液或其他系统并发症需要使用时，根据相应疾病治疗方案应用。

临床问题9：儿童RMPP的抗感染治疗药物是什么？

推荐意见9：8岁及以上患儿推荐四环素类药物，8岁以下患儿推荐大环内酯类药物（GPS）。儿童使用喹诺酮类药物和8岁以下使用四环素类药物时应权衡利弊，并充分告知药物不良反应及超说明书用药，经患儿监护人（和8岁以上儿童）同意后酌情使用（GPS）。用药期间注意监测药物相关不良反应。

证据概述：评价组初检到1项关于米诺环素治疗儿童RMPP的系统评价，但AMSTAR2量表评分结果显示其可信度极低，未予纳入；初检出RCT研究10篇，由于无随机方法、单作者、无诊断标准等均未被纳入。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，对于8岁及以上儿童RMPP，76%（16/21）专家首选四环素类药物治疗；对于8岁以下儿童RMPP，52%（11/21）专家首选大环内酯类药物。对于使用四环素类药物治疗儿童RMPP，76%（16/21）专家选用米诺环素，38%（8/21）选用多西环素。有效性方面，16/16专家认为米诺环素有效，13/16认为多西环素有效。不良反应方面，分别11/16和8/16认为米诺环素的和多西环素的不良反应发生率为1%~10%。对于使用喹诺酮类药物治疗儿童RMPP，38%（8/21）专家选用左氧氟沙星，29%（6/21）选用莫西沙星。10/12专家认为左氧氟沙星有效且安全性好。

临床问题10：糖皮质激素可否用于治疗儿童RMPP？如何选择药物？剂量和疗程如何？

推荐意见10：推荐抗菌药物联合糖皮质激素治疗儿童RMPP。由于甲泼尼龙的疗效好且不良反应小，优先推荐使用，亦可选择联合使用地塞米松（GPS）。甲泼尼龙推荐剂量2 mg/（kg·d），最大剂量一般为60 mg/d（GPS），尚不能做出疗程推荐。

证据概述：评价组初检出8篇系统综述，但AMSTAR2量表评分结果显示其可信度均极低，未予纳入。初检出319篇RCT研究，由于无随机方法、单作者等原因均未纳入。通过对制订组儿科专家进行问卷调查，所有专家优先选择联合甲泼尼龙，认为其有效率为50%~100%，此外也有29%（6/21）专家认为可选用地塞米松。52%（11/21）认为常规剂量糖皮质激素疗效更好。81%（17/21）认为常规剂量糖皮质激素更为安全。

推荐说明：尚无直接证据支持抗菌药物联合糖皮质激素儿童治疗RMPP，根据专家意见推荐使用。

临床问题11：丙种球蛋白可否用于治疗儿童RMPP？

推荐意见11：不推荐常规使用抗菌药物丙种球蛋白联合治疗儿童RMPP（GPS）。

证据概述：评价组未检索到相关系统评价及RCT研究。通过对制订组儿科临床专家进行问卷调查，62%（13/21）认为可以联合使用丙种球蛋白，但11/13认为其疗效不如糖皮质激素，且价格昂贵。

推荐说明：尚无直接证据支持丙种球蛋白用于治疗儿童RMPP，根据专家意见不推荐常规使用，但出现神经、血液或其他系统并发症需要使用时，根据相应疾病治疗方案应用。

临床问题12：可以开始预防性抗凝治疗时D二聚体界值是多少？如何选择药物？剂量及疗程如何？

推荐意见12：D二聚体升高至正常值上限5倍及以上的MPP患儿，可予以低分子肝素预防性抗凝治疗，推荐剂量为50~100 U/（kg·次），每12小时1次，疗程为7~14 d，或至D二聚体水平基本恢复正常（GPS）。

证据概述：评价组未检索到关于儿童MPP的预防性抗凝治疗的系统评价；初检到7项关于MPP患儿D-二聚体与预防性抗凝治疗的相关研究，因为非随机、无随机方法、无诊断标准或单作者研究均未被纳入。通过对制订组儿科专家进行问卷调查，33%（7/21）专家认为MPP儿童中D二聚体升高至正常值上限的5倍及以上可进行预防性抗凝治疗，29%（6/21）认为D二聚体升高至正常值上限的10倍及以上可进行预防性抗凝治疗。81%（17/21）专家首选低分子肝素进行预防性抗凝治疗。62%（13/21）专家认为低分子肝素的剂量为50~100 U/（kg·次），每12小时1次皮下注射，疗程为7~14 d，或直至D二聚体基本恢复正常。

推荐说明：对于D二聚体升高时预防性抗凝治疗时机、药物剂量及疗程问题的推荐基于专家意见，仍需高质量研究进一步明确。在预防性抗凝治疗过程中应注意监测血小板及凝血功能。应注意存在易栓症等基础疾病的MPP患儿D二聚体不能恢复到正常水平的情况。

临床问题13：MPP患儿支气管镜灌洗治疗的适应证有哪些？何时是最佳治疗时机？

推荐意见13：当MPP患儿怀疑合并气道内黏液栓形成，胸部影像学提示肺不张、气道阻塞、一侧或双侧肺叶实变时，推荐支气管镜灌洗治疗（GPS）。一般于病程7~14 d进行（GPS）。

证据概述：评价组未检索到关于儿童MPP支气管镜灌洗治疗时机的系统评价；初检到8篇关于MPP患儿支气管镜灌洗治疗时机的相关研究，由于均为回顾性研究未被纳入。通过对制订组儿科专家进行问卷调查，一侧或双侧肺叶实变[57%（12/21）]、肺不张[86%（18/21）]、怀疑合并气道内黏液栓形成时[90%（19/21）]、有气道阻塞征象[81%（17/21）]者需要进行支气管灌洗治疗。76%（16/21）专家认为支气管灌洗治疗的时机为病程7~14 d。

推荐说明：支气管镜灌洗治疗的适应证根据专家意见进行推荐，但应注意患儿病情是否稳定，是否存在支气管镜检查及治疗禁忌证等问题。并应进行充分的抗感染和必要的抗炎治疗。尽管推荐一般于病程7~14 d进行支气管镜灌洗治疗，但仍需密切结合病情判定不同患儿的具体灌洗时机。

五、指南的局限性

本指南由于受整体证据质量的影响，大部分推荐意见的证据质量级别比较低。本指南仅涵盖13个儿童MPP诊断和治疗方面的主要临床问题，对于其并发症及后遗症相关的治疗与管理问题并未阐述，需在本指南后续更新中逐步完善。