从临床实病出发，解析儿童社区获得性肺炎的临床规范性诊疗

*仅供医学专业人士阅读参考

什么是儿童社区获得性肺炎？诊疗措施如何制定？

世界卫生组织（WHO）资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CAP）[1]。CAP中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。但CAP的临床诊疗仍存在一定的误区，本次“菁英云讲坛·多发病临床诊疗培训项目”中，戴勇军医生针对一例儿童CAP的复杂病例进行了深入分析与讨论，分享了其在诊疗过程中的经验和思考。

初识疾病，以例共探：如何精准诊断CAP？

本次分享的病例是一名儿童，主诉为咳嗽8天和发热6天。患儿在8天前接触了生病的家属后，开始出现咳嗽，起初症状不重，伴有少量痰，无喘息和呕吐腹泻。经过中药外敷治疗后，咳嗽症状未见明显改善。6天前，患儿出现高热，最高体温达到40°C，伴随反复发热，遂就诊于当地医院。初步给予“哌拉西林钠舒巴坦钠”静脉抗感染治疗，但体温控制不佳，随后转入中心医院进行进一步治疗。
入院时，查体发现患儿神志清醒，颈部可触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，伴有少许湿罗音。该患儿既往体健，因“呼吸道感染”住院治疗1次。否认喘息史、异物呛入史、传染病史，以及其他家族史。本次在医院外（社区）发病，出现急性感染性肺炎的症状，即发热、咳嗽，胸部影像学检查提示两肺感染性病变，左下叶支气管显示不清，双侧胸腔积液，高度符合儿童CAP的诊断标准[2]。
在入院后，医生制定了详细的诊疗方案。首先，给予美罗培南进行抗感染治疗，同时注射甲泼尼龙琥珀酸钠以控制炎症。由于患儿症状未见明显改善，咳嗽加重，阵发性剧烈咳嗽，且出现呼吸困难，决定进行胸腔闭式引流和支气管镜检查，结合肺泡灌洗以清除气道内的分泌物。
支气管镜检查可见下鼻甲肥大、腺样体肥大，表面上覆盖黄白色脓苔样分泌物，声门基本正常；气管黏膜充血明显，从漏斗部开始到左主支气管黏膜可见明显鹅卵石征，右侧各支气管开口位置正常，黏膜充血，管腔内可见少许黏液样脓性分泌物，左主支气管黏膜充血糜烂，气管壁可见大量黄白色黏稠脓性分泌物附着，左侧上叶固有及下基底段开口均可见大量黄白色痰栓堵塞影响通气，给予生理盐水33ml+甲硝唑33ml灌洗治疗后，分泌物明显减少。
在治疗过程中，根据患儿的反应不断调整治疗方案，增加了阿奇霉素的静滴剂量，并对甲泼尼龙的剂量进行了调整。经过一段时间的治疗，患儿的体温逐渐恢复正常，咳嗽症状明显好转，呼吸困难也得到了缓解。复查胸片，可见肺不张及胸腔积液，未见气胸（见图1）。

患儿病情反复，期间停用美罗培南，调整为头孢哌酮舒巴坦。随着患儿胸腔积液增多，再次胸腔闭式引流，并加用利奈唑胺抗感染，静推尿激酶10万单位及地塞米松5mg、生理盐水20ml至胸腔闭式引流管中。因患儿支气管闭塞，再次复查支气管镜并行闭塞处冷冻消融术镜下可见左下基底背段内侧分支亚段管腔被坏死组织堵塞开口，予毛刷刷除坏死组织及钳取坏死组织和肉芽后管腔仍狭窄，黏膜可见较多白色坏死组织附着。复查胸片示，肺炎病灶吸收不明显，肺不张基本复张，左侧包裹性胸腔积液基本吸收，予拔除胸腔闭式引流管（见图2）。

临床预警，早期决策：深入解析儿童CAP的治疗措施

1.初步诊断与评估

在本病例中，初步诊断为儿童CAP及胸腔积液。根据患儿的病史、临床表现及外院检查结果，能够迅速做出诊断。对于CAP的诊断，需关注以下几个方面：

●病史采集：了解患儿的发病经过、接触史、既往病史等信息。

● 临床表现：观察患儿的体温、咳嗽、呼吸困难等症状，评估病情严重程度。

重症支原体肺炎的临床表现主要如下： 多数以高热、咳嗽起病，干咳为主，少数病例可类似百日咳样阵咳，热型以稽留热最为多见，多伴有干湿性啰音甚至“沉默肺”。 肺部并发症以胸腔积液及肺不张最为常见，表现为持续性高热、呼吸困难。 其次，闭塞性支气管炎、细支气管炎、坏死性肺炎、肺脓肿、支气管扩张也不少见，偶有合并肺栓塞报告 [3] 。

● 辅助检查：通过血常规、影像学检查（如胸部X光或CT）等手段，进一步确认诊断。

2.抗感染治疗

在抗感染治疗方面，选择了美罗培南作为初始抗生素。美罗培南是一种广谱β-内酰胺类抗生素，对多种细菌具有良好的抗菌活性，尤其适用于严重感染的治疗。此外，根据患儿的病情变化，适时增加了阿奇霉素的使用，以覆盖可能的支原体感染。

3.炎症控制

针对患儿的炎症反应，给予了甲泼尼龙琥珀酸钠，以减轻炎症引起的症状。糖皮质激素在儿童肺炎的治疗中具有重要作用，能够有效控制炎症反应，改善患儿的临床症状。地塞米松是人工合成的长效糖皮质激素类药物，以抗炎、抗过敏、抗风湿为主要药理作用，对风湿性疾病、严重过敏、慢性阻塞性肺疾病具有明显治疗效果。地塞米松能够缓解机体对炎症的反应，减轻身体炎症；抑制白细胞和巨噬细胞的集聚、吞噬作用，对炎性因子的合成释放、溶酶体酶的释放同样存在抑制作用，从而明显减轻机体免疫反应[4]。给予儿童重症肺炎支原体肺炎患者糖皮质激素，既能提高治疗效果，又可减少不良反应。

4.胸腔引流与支气管镜检查

由于患儿存在胸腔积液，决定进行胸腔闭式引流。这一措施能够有效缓解患儿的呼吸困难，改善通气功能。

同时，纤维支气管镜检查可以经过声门到达气管支气管的内部空间，观察到气管支气管内膜的病变，还可以判断阻塞严重程度以及阻塞性质。另外，可以收集支气管肺泡灌洗液（BALF），并对其进行病原分析、细胞因子分析[5]。部分重症支原体肺炎在支气管镜下会出现坏死黏膜和黏稠痰栓阻塞，可牢固黏附于管壁。对一些患儿可单独使用生理盐水或局部使用氨溴索、乙酰半胱氨酸反复冲洗，可冲出痰栓，有效改善患儿的咳嗽情况，促进肺部炎症的吸收[5]。

5.随访与评估

在治疗过程中，定期对患儿进行随访，监测病情变化。通过复查胸片，发现肺炎病灶吸收不明显，但肺不张基本复张，左侧包裹性胸腔积液基本吸收，最终决定拔除胸腔闭式引流管。

寻根溯源，规范诊疗：多学科协作助力重症疾病诊疗

通过本病例的分析，我们认识到早期诊断与干预的重要性。及时的病史采集和临床评估能够迅速做出准确的诊断，从而为患儿提供有效的治疗。此外，个体化的治疗方案是提高治疗效果的关键。根据患儿的具体情况，灵活调整抗生素和辅助治疗措施，能够更好地应对病情的变化。在复杂病例的管理中，多学科协作显得尤为重要，医生应与其他专业人员密切合作，以确保治疗方案的全面性和有效性。同时，定期随访和评估也是不可或缺的环节，通过监测病情变化，及时调整治疗方案，能够有效促进患儿的康复。总之，本病例的诊疗过程为我们提供了宝贵的经验，强调了在儿童CAP的管理中，综合考虑多方面因素的重要性，以期在今后的临床实践中更好地服务于患儿。

儿童CAP的诊疗是一项复杂的任务，需要医生具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过对本病例的深入分析，不仅可以提高对CAP的认识，还能为今后的临床实践提供有益的借鉴。希望未来能有更多这样的学习机会，促进医务人员之间的交流与合作，共同提高儿童肺炎的诊疗水平。

参考文献：

[1] 儿童社区获得性肺炎诊疗规范编写审定专家组. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版) [J]. 全科医学临床与教育 2019年17卷9期 771-777页, 2019.
[2] 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020, (3): 161-9.
[3] 刘作义.儿童猩红热的诊断治疗[J].中国实用儿科杂志,2001(11):653-654+702.
[4] 杨中文. 尿激酶结合胸腔引流在儿童肺炎旁胸腔积液中的应用效果 [J]. 北方药学, 2017, 14(8): 2.
[5] 郝胜. 儿童风湿性疾病相关巨噬细胞活化综合征诊断与治疗专家共识之五——川崎病篇 [J]. 中国实用儿科杂志, 2020, v.35(11): 23-7.

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