儿童尿结石与特发性高钙尿症

特发性高钙尿症又称为特发性尿钙增多症(IH)，异常高钙尿性肾结石症（Dent’s 病）。特发性高钙尿症是一种病因未完全明了的尿钙增多并伴有尿结石，而血钙正常的疾病，多见于儿童。1953年，Albright首先报道一组原因不明的肾结石伴血钙正常，而尿钙排泄增加，被命名为特发性尿钙增多症。因有明显家族性遗传倾向，可能与常染色体显性遗传缺陷有关，所致的基因突变引起多种物质转运异常，尤其是维生素D代谢紊乱有关。维生素D代谢紊乱可引起肠吸收钙亢进、肾小管重吸收钙功能障碍或肠道和肾小管均有功能障碍，而致尿钙增多；此外，饮食与环境因素也与发病有关。本病有明显家族性遗传倾向，发病机制与常染色体显性遗传和基因突变有关。利用家系分析，限制性片段长度多态性和微卫星灶DNA多态性分析的方法发现病变基因位于人类染色体Xpll.22，编码肾小管上皮细胞膜的氯离子通道蛋白CLC-5。CLC-5与细胞重吸收小分子量蛋白质形成内吞囊泡有关。基因突变后，使其通道结构异常，氯离子跨囊泡膜内流受阻，囊泡酸化障碍，影响蛋白质重吸收，出现小分子蛋白尿，同时囊泡不能酸化，影响到细胞膜表面受体再循环，继而引起多种物质转运异常。

自20世纪80年代以来，IH与小儿血尿的关系日益受到重视。在小儿人群中发现2.2%～6.2%为无症状性IH。有报告53%以上儿童高钙尿症可出现尿石症。另有研究发现51/122(42%)高钙尿症的儿童有肾结石，在原因不明的钙结石中，约有18/21(81%)有特发性高钙尿症。20世纪90年代以来，认为本病是一种X-性连锁性隐性遗传病，主要与CLC氯通道的家族中CLC-5基因CLCN5变异2有关。该病主要表现为X-性连锁性高尿钙性肾石症，小分子蛋白尿和肾功能不全。本病又称为Dent病，X-性连锁隐性遗传性低磷酸盐性佝偻病，X-性连锁隐性遗传性肾石病，特发性日本儿童小分子蛋白尿症等。本病早期较隐匿，可仅表现为小分子蛋白尿，蛋白质相对分子量一般小于4万Da，其中主要成分为β2-微球蛋白，视黄醇结合蛋白，α1-微球蛋白和溶菌酶等小管标志蛋白。24h尿蛋白量儿童大多在1g以下，成人为0.5～2.0g。至成人期可出现肾石症，肾钙质沉着和渐进性肾功不全。还可以出现肾性糖尿，氨基酸尿，尿酸尿等近端肾小管功能障碍的表现。由于钙从尿中大量丢失，体内长期呈负钙平衡，少数病人可继发甲状旁腺功能亢进，患者可发生关节痛、骨质疏松、骨折、畸形和维生素D缺乏病，少数病人表现身材矮小、体重不增、肌无力等。

Silva等近来发现，即使血清1,25(OH)2D3 升高，CLC-5 基因敲除的小鼠在低钙或高钙饮食下出现的高钙尿症是来源于骨骼和肾脏，而并不是肠道钙吸收增加所致；同时很多Dent 疾病的动物模型都已经建立，在尿钙排泄量显著的模型中发现了肾脏出现钙化改变。近曲小管吸收功能的缺陷可能会导致小管性PTH、维生素D受体蛋白及磷酸盐转运的障碍，并引起各种原因的结石的发生，但在特发性高钙尿中CLCN5 基因的突变却并不常见。1992年Coe主张高钙尿结石患者主要因肾小管功能多重障碍，以及磷酸盐转运障碍加速1,25-二羟维生素D3合成导致肠道钙吸收增加。

（一）肾小管重吸收钙离子功能缺陷又称肾漏出钙过多(肾漏型)

肾小管对某种调节蛋白重吸收减少或管腔膜上参与钙离子转运的蛋白通道再循环障碍时，使原尿中钙离子重吸收减少，引起尿钙增加，血钙减少。由于血钙减少，刺激甲状旁腺分泌PTH增加，同时维生素D活性产物合成增加，使血钙保持正常水平。肾小管对磷重吸收减少，肾性失磷引起继发性低磷血症，反馈作用使1，25(OH)2D3合成增加，使肠钙吸收亢进并维持血钙正常。空肠对钙离子吸收增加，也使可滤过钙离子增加，进一步增加尿钙的排泄。

（二）空肠转运吸收钙增加又称肠钙吸收亢进(吸收型)

主要由于空肠对钙选择性吸收过多，使血钙升高致肾小球滤过钙增多，继发性尿钙排出过高；另为甲状旁腺分泌功能抑制，使肾小球超滤负荷增加，而肾小管重吸收钙离子减少，引起尿钙增多，吸收增加的钙离子由尿中排出，所以血钙不升高并可维持正常。此型机制不明，有人认为系维生素D调节障碍。

对原因不明的单纯的血尿患者，应询问家族有无尿结石史。对临床表现尿路感染以及尿路结石相应症状的患者，应收集24h尿并测定尿钙(Uca)和尿肌酐(Ucr)；如果尿钙＞每天0.1mmol/kg(＞每天4mg/kg)，就应测定Uca/Ucr的比率，此比值若＞0.21可初步诊断本病。尿分析可有镜下血尿，尿白细胞增多，无蛋白尿或仅轻度蛋白尿，无管型尿。可见草酸钙和(或)磷酸盐结晶，尿pH测定有助于鉴别分析尿结晶的性质。小儿可表现尿浓缩功能受损。

有条件者可作钙负荷试验，以鉴别是吸收型还是肾漏型。低钙饮食试验为每天摄入钙小于300mg，共3天，第4天24h尿钙量仍然高于正常人时有诊断意义。近年有作者认为口服钙负荷试验无助于预期肾石病，不推荐用这项试验作为儿童高钙尿症的常规诊断评估，除非血清甲状旁腺激素浓度升高。另有作者建议用限钙和静脉钙耐量试验分析确诊本病。方法为低钙低磷饮食3天后，第4天给予钙15mg/kg，静脉输入，于5h内滴完后，第3小时测血钙，并留24h尿测尿钙。如果尿钙排出量减去基础尿钙后，仍然超过滴入钙量的50%，尿磷排出量在滴钙后第4～12小时较第0～4小时降低20%，表示试验阳性。

鉴别诊断①Fanconi综合征 主要临床表现是由于近端肾小管对多种物质重吸收障碍而引起的葡萄糖尿、氨基酸尿、不同程度的磷酸盐尿、碳酸氢盐尿和尿酸等有机酸尿，亦可同时累及近端和远端肾小管，伴有肾小管蛋白尿和电解质过多丢失，以及由此引起的各种代谢继发症，如高氯性酸中毒、低钾血症、高尿钙和骨代谢异常等。但由于同时存在多尿症状，很少发生肾结石和肾钙化。②甲状旁腺功能亢进 除特有的临床表现外，主要表现为PTH升高、血钙升高、血磷下降。而特发性尿钙增多症中钙离子一般正常，血磷和PTH常接近正常低限。③骨髓瘤 临床表现蛋白尿、肾病综合征、慢性肾小管功能不全及急慢性肾衰竭。主要由于轻链大量沉积在肾脏及高钙血症引起的上述症状。肾活检和骨髓穿刺可作确诊依据。④肾小管酸中毒 尿钙排出增多，血钙下降。临床表现骨痛及病理性骨折。伴有尿路结石，易继发尿路感染，甚至肾脏钙化。肾小管浓缩功能受损，呈现低比重尿，碱性尿。⑤髓质海绵肾 本病是一种先天性良性肾脏囊肿性疾病，主要临床表现为血尿，多为镜下血尿，易有肾结石，引起腰痛、肾绞痛、尿路感染等。累及远端肾小管表现为肾浓缩酸化功能下降，肾静脉造影可作为诊断的主要手段。

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