儿童眼外伤救治难题怎么破？听李甦雁教授讲述儿童眼外伤救治之道

编者按：在光明与希望的童年里，每一双明亮的眼睛都是无价之宝。然而，儿童眼外伤的频发却成为了这一美好愿景中的阴影。它不仅是对医疗技术精湛与细致的严峻考验，更是对社会各界共同守护儿童眼健康的深切呼唤。在2024眼底病学术交流会议暨国际视网膜研讨会（Retina China2024）上，徐州市第一人民医院李甦雁教授以其深厚的专业造诣，呈现了一例复杂儿童眼外伤的治疗案例。该患儿历经17年，经过多次手术，最终实现了视力的良好矫正，给与会者带来了极大的启示与收获。《国际眼科时讯》特邀李甦雁教授，就如何有效预防、及时诊断并妥善治疗儿童眼外伤等重要议题，进行了深入的交流与探讨。

《国际眼科时讯》请您谈谈儿童眼外伤有哪些临床特点？

李甦雁教授：儿童眼外伤是一个需要特别关注的医学问题。由于儿童的自我保护能力相对较弱，他们更容易受到眼外伤的侵害。因为儿童的年龄和表达能力有限，从而使眼外伤更为隐蔽和难以察觉。儿童眼外伤一旦发生，其严重程度往往较高。儿童在受伤后可能无法正确保护伤口，导致二次伤害的发生，如眼内组织从伤口外溢等，使治疗变得更加棘手和复杂。此外，儿童眼外伤后的炎症反应往往较重，这也给治疗带来了一定的困难。尽管儿童眼外伤的治疗难度较大，但只要治疗得当，其恢复效果可能会非常好。这是因为儿童正处于生长发育阶段，其身体恢复能力相对较强，眼睛受伤后具有较强的自我修复能力。因此，我们不能轻易放弃对儿童眼外伤的治疗，应该竭尽全力去救治每一个受伤的儿童。

《国际眼科时讯》您认为在处理儿童眼外伤时，应该遵循什么样的原则？尤其要注意哪些方面的问题？

李甦雁教授：在处理儿童眼外伤，必须高度重视并采取适当的预防措施，尤其要避免二次伤害。鉴于儿童与成人在生理、心理及行为配合度上的显著差异，其处理策略更为细致与谨慎。

对于穿透性眼外伤，特别是眼球穿通伤，应立即启动紧急处理流程，目标是稳定伤情，防止伤口扩展及眼内组织进一步损伤。儿童可能因疼痛、恐惧而表现出哭闹、不配合等行为，如果处理不当，可能会导致二次伤害，使眼外伤进一步恶化。

在处理角膜或巩膜伤口时，首要任务是彻底清除伤口内的异物，同时确保伤口与眼内组织保持分离，避免任何形式的粘连发生。因为儿童眼部组织的炎症反应往往更为剧烈，一旦发生粘连，极易导致瘢痕组织的过度增生。随着时间的推移，这些瘢痕可能会引发多种眼部并发症，对患儿的视力造成长期影响。

《国际眼科时讯》您在本次会议上分享了一例儿童眼外伤的治疗过程，可否请您简单介绍一下这个病例的概况以及难点？

李甦雁教授：我在此次会议上介绍的病例，在我的眼科医师职业生涯中留下了极为深刻的印记，我从这个病例中学到了许多经验，也收获了颇多感悟。这个病例的主人公是一位17年前的小朋友，当时患儿年仅9岁，因外伤导致角膜穿透伤并伴有眼球内异物。我们为他进行了异物取出术，随后又因外伤性白内障进行了摘除手术。然而，术后患儿发生了眼内炎，不得不进行玻璃体手术。紧接着，患儿又遭遇了视网膜脱离，实施了视网膜脱离复位术联合环扎术并注入了硅油，在硅油取出时进行了黄斑前膜的剥除手术。尽管经历了如此多的手术和困难，患儿视力恢复情况却非常出乎我们的意料。

虽然没有晶状体，但患儿的矫正视力却非常好，达到了0.4。对于儿童眼外伤来说，能够经历如此多次手术并保持良好的矫正视力，确实是我未曾预料的。由于该患儿是单眼无晶状体眼，如果不安装人工晶状体，患儿眼睛将逐渐出现弱视，并可能进一步发展为斜视。鉴于患儿出色的矫正视力，我们决定为患儿植入人工晶状体。由于患儿虹膜受损导致瞳孔特别大，我们实施了带虹膜的人工晶状体的睫状沟缝线固定术。手术取得了很好的效果，术后患儿矫正视力保持在0.4。

然而，4年后，也就是13年前，患儿右眼不慎再次遭受了外伤，导致带虹膜的人工晶状体光学区脱位，并脱入前房。由于人工晶状体光学区是一个无襻支撑的质地比较硬的圆盘，它在前房的位置并不固定，不断撞击角膜内皮，导致角膜水肿，视力急剧下降。我们既要考虑如何取出这个脱位的光学区人工晶状体，又要考虑如何保留患儿的矫正视力。考虑到患儿之前已经接受过多次手术，角膜缘和睫状体扁平部的结膜都是瘢痕，再次手术难度极大。

我们与复旦大学附属眼耳鼻喉科医院徐格致教授进行了深入讨论，徐教授建议在人工虹膜和患者自己的虹膜之间，利用缝线固定术中的支撑点，植入一个较大直径的硬片人工晶状体。这个手术方案在教科书上找不到，文献上也没有报道，但我们决定尝试。在患儿全麻状态下，我们成功地将脱位的人工晶状体光学区从角膜缘取出，并在人工虹膜和患者自己的虹膜之间植入了一个直径7㎜的硬片人工晶状体。术前，我们担心睫状沟缝线固定点可能无法支撑人工晶状体，但手术过程非常顺利。术后，患儿经过几次复查后，视力逐渐稳定。

时光荏苒，13年后，也就是去年2月22日，该患者再次出现在我的诊室。这些年来，患者一直保留着之前植入的人工晶状体，但现在晶状体脱离了正常位置，静静地躺在视网膜表面。面对这个复杂的情况，我深知手术难度极大，因为患者眼睛已经布满了瘢痕，且人工晶状体处于异常位置。为了找到最佳的解决方案，我再次向徐格致教授请教。他告诉我，这种情况确实非常棘手，需要在手术台上随机应变。尽管面临巨大的挑战，但看到患者和家属期盼的目光，我决定竭尽所能帮助他们。于是，我安排患者住院，并进行了详细的检查。令人惊讶的是，患者视力在住院期间有所恢复，人工晶状体似乎回到了人工虹膜的后方。虽然这是一个好消息，但我仍然感到忐忑不安，因为人工晶状体只是暂时挂在那里，随时都有可能再次脱落。在我未考虑出对策的情况下，患者选择回家观察。回家两周后，患者再次因视力问题返回医院。这次，我发现人工晶状体脱离其正常位置，再次位于视网膜前方。面对这种复杂的情况，我深知手术将是一次巨大的挑战。手术时先进行了穿刺并注入灌注液，令人惊讶的是，人工虹膜也不见了踪影。经过仔细检查发现，固定人工虹膜的缝线经过长时间的氧化变得松弛，导致人工晶状体和人工虹膜都失去了支撑，最终两者都沉入了视网膜表面。为了解决这个问题，我决定在尽可能小的创伤的情况下进行手术。首先，在玻璃体腔内内注入了重水，将脱位的人工虹膜和人工晶状体浮起，以保护视网膜免受操作时的损伤。接着，在角膜缘处做一个非常小的切口，并在相对180°的两侧角膜缘处制作了以角膜缘为基底的三角形巩膜瓣。在手术过程中，我使用了缝襻针，通过人工虹膜的襻孔，将人工虹膜的襻固定在睫状沟上。成功固定了第一个襻后，我感到非常欣慰，因为这意味着我们已经找到了一个稳定的方法来固定这些眼内植入物。然而，我仍然非常担心人工晶状体可能会再次脱落，因为它一直悬在人工虹膜的上方。在尝试固定第二个襻时，由于大尺寸的人工虹膜，手术遭遇了极大的困难。在缝线过程中，襻意外断裂，使我陷入了绝望。我甚至考虑是否要放弃手术，拆除已固定的部分，但这无疑会导致手术失败。在这紧急时刻，我强迫自己冷静下来，努力寻找解决方案。幸运的是，我急中生智，想到了一个创新的办法：利用人工虹膜的环套住缝线缝合固定在睫状沟。我迅速调整策略，将另一根线穿过人工虹膜的环，并巧妙地将其固定在另一侧的巩膜瓣下睫状沟的地方。虽然位置稍有偏离，但总体上并不影响手术效果。人工晶状体的固定也采用了与13年前相同的方法，即利用两个缝线固定术的地方作为支撑点。最终，患者视力恢复到了0.4，这是一个令人惊喜的结果。

在处理这位患者的眼外伤过程中，我深感其经历的曲折与不易。患者之前遭受了多次伤害，并接受了多场手术，没有想到患者的矫正视力能够如此出色。这给了我极大的信心和动力，因为好的矫正视力意味着治疗是有效的。回想起13年前的那次手术，那次的治疗方法在教科书上根本找不到，当时徐格致教授的指导和帮助给了我莫大支持。同样，这次面对人工虹膜和人工晶状体同时脱落的复杂情况，我也曾陷入紧张和困惑。在关键时刻，患者家属和患儿给予我无限的期盼和信任，让我有了强烈的完成手术的愿望和动力，我一定要竭尽全力为他们做好这件事，帮助患者恢复视力。

《国际眼科时讯》您能否给年轻医师一些建议，平时应该重视哪些方面的培养以提升自身处理复杂眼外伤患者的能力？

李甦雁教授：对于年轻医师来说，无法选择所面对的眼外伤患者是大人还是儿童，那么这就要求其具备扎实的基本功。这包括缝合技术、处理眼外伤的原则、以及应对化学伤等各种眼外伤基本知识和急救措施的掌握。由于儿童眼外伤与成人眼外伤存在显著差异，一旦处理不当，可能给儿童带来终身影响，对家庭、社会和个人造成极大负担。因此，年轻医师不能在儿童身上“练手”，而应在之前做好充分的技术和能力储备。我建议年轻医师在职业生涯初期，多进行外科类的练习，不断提升自己的实践能力。同时，也要注重理论与实践的结合，通过不断的学习和实践，提高自己的专业水平。当遇到难以独立处理的情况时，一定要及时请教上级医师，或者邀请他们一起参与处理，以确保患者安全。