镜检有惊喜，找到“碎”的你——一例儿童溶血尿毒症综合症

【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】

作者 | 何昕1 吴迪2

单位 | 哈尔滨医科大学附属第六医院：1.检验科2.重症医学科

01

前 言

外周血细胞涂片是传统常规的临床检验方法，该方法简单且费用低廉，但却可以帮助医生诊断多种疾病。通过观察各类细胞的形态、数量和比例，可协助医生初步判断患者的病情。对于红细胞形态，除了常见的小细胞低色素、大细胞等形态异常，一些细微的、少量的形态学变化往往被忽视，而这些容易被忽视的形态学改变往往是诊断疾病的关键。

02

案例经过

患儿，男，4岁8个月，主因“咳嗽、声嘶、发热四日，呕吐一日”于2024年2月25日入院。患儿入院前四日出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，为干咳，不伴有痰液，无胸闷、气短、呼吸困难。病程中伴有发热，体温最高至38.3℃，不伴寒战及皮疹，在家口服退热药治疗，发热可降至正常，数小时后体温再次升高，近一日患儿出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日呕吐4～5次，伴尿量减少，尿色深（红茶色），精神略萎靡。病程中饮食及睡眠欠佳，无稀便，尿量减少。

患儿门诊生化结果显示多项指标异常，AST、尿素、肌酐，以及心肌酶明显异常（图1）。

图1 生化检测结果

患儿门诊血常规、C反应蛋白检测结果显示仅血小板减少，其余相关检测指标基本正常（图2）。由于血小板显著降低，且血小板直方图尾部翘起，遂血涂片镜检复查（图3、图4）。

镜检：血小板减少，大小不等，可见大血小板；偶见异常小球形红细胞，同时偶见破碎红细胞。虽然患者红细胞相关参数正常，但鉴于患者血小板显著减少，遂与临床联系，建议加做网织红细胞计数（图5），结果显示网织红细胞计数及绝对值正常，但未成熟网织红细胞比例（IRF%）稍高。IRF%是评价红系增生的有用指标，其增高是骨髓造血功能增强的早期标志，结合患者镜下红细胞形态，考虑患者有溶血的倾向。

图2 门诊血常规检验结果

图3 患者外周血涂片，箭头所指为小球形红细胞

图4 患者外周血涂片，箭头所指为破碎红细胞

图5 网织红细胞计数结果

患儿完善尿液检查，尿干化学显示尿蛋白3+，尿胆原2+，胆红素1+，尿隐血3+；尿沉渣结果红细胞62个/μL，白细胞68个/μL，透明管型4个/μL，未分类管型4个/μL。尿沉渣离心镜检结果红细胞数与干化学隐血不相符，考虑红细胞破碎；未分类管型易见颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型。

呼吸道六项病原体检测报告呼吸道合胞病毒阳性（图6）。

图6 呼吸道六项病原体检测

根据门诊实验室检查及临床症状体征，临床初步诊断急性喉气管炎、肾功能不全？呼吸道合胞病毒感染、心肌酶谱异常。

患儿当日入院，并完善相关检查。

1.体格检查 体温36.9 ℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压98/64 mmHg。口唇干燥，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及病理性杂音及额外心音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢无明显浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

2.影像检查 肝胆胰脾彩超显示肝肋下2.8 cm，脾肋下未及。泌尿系超声显示双肾实质回声明显增强，考虑弥漫性病变；右肾囊肿；左肾静脉未见受压。心脏超声显示各房室大小及心功能未见明显异常。

03

检验案例分析

患者入院次日复查血、尿常规，同时完善相关实验室检查。直接/间接抗人球蛋白试验、红细胞渗透脆性试验结果均为阴性，排除了自身免疫性溶血性贫血及遗传性球红细胞增多症等溶血性疾病。病原学相关检测均为阴性；入院后尿素氮、肌酐进行性升高，提示肾功的恶化。免疫球蛋白IgG降低，提示患儿有免疫功能减低。FIB与DD升高，提示患儿有高凝或血栓的倾向。

入院后复检尿常规，外观已成类红茶色（图7），结果较前次红细胞进一步增多（图8）。尿沉渣离心镜检，低倍镜下可见各种类型管型满视野（图9）。综合生化结果提示患者肾功损害。

图7 入院后尿常规标本外观

图8 入院后尿常规检测结果

图9 尿沉渣镜检低倍镜（×100）

血常规结果显示患儿出现贫血，且血红蛋白时隔一天降低较快，血小板仍然减少（图10）。

图10 入院后血常规结果

此时再次涂片镜检（图11），镜检可见破碎红细胞明显增多，可见盔形、三角形、小碎片等，小球形红细胞也非常易见。这类体积小、深染的小球形红细胞，在与上述破碎红细胞同时出现时，应计数为破碎红细胞。

最终该患者破碎红细胞比例14%；由于破碎红干扰血小板计数，经校正血小板计数为20×109/L，报告血小板危急值，因检出大量破碎红，报告临床形态学危急值。

患者复测网织红细胞绝对值0.22×1012/L（0.024×1012/L～0.084×1012/L）、比例7.73%（0.59%～2.07%），以及未成熟网织红细胞比例51.80%（2.10%～17.50%）均显著升高，以上实验室检查结果支持微血管性溶血性贫血的诊断。

注：黑色箭头为破碎红细胞，绿圈内为球形红细胞，红圈内为晚幼红细胞。

图11 外周血红细胞形态

至此通过检验结果判读患者存在微血管溶血性贫血（TMA）、血小板减少和肾损伤三个临床综合征，患者溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）的诊断基本可以确定。

TMA的实验室诊断主要包括贫血、血小板减少、破碎红细胞增多，以及Coombs’试验阴性。其中查获破碎红细胞是诊断的关键。当血涂片中异常红细胞的形态以破碎红细胞细胞为主时，此时其计数才具有有临床诊断价值。

此外，当破碎红细胞为主要的形态学异常时，如果同时出现小球形红细胞，此时小球形红细胞应计数为破碎红细胞。ICSH建议破碎红细胞分级报告，计数1000个红细胞，分别报告少许（2%），但在实际工作中，破碎红细胞准确计数对临床判断病情的严重程度，以及治疗监测更具实际意义。

该患者门诊检查血红蛋白正常，仅仅有血小板减少，外周血涂片偶见破碎红及小球形红细胞，结合尿常规、网织红细胞计数，怀疑患者有溶血可能。第二日入院后复查血常规，血红蛋白显著降低，提示患者有急性失血或溶血。

此时外周血涂片的破碎红细胞及小球形细胞明显增多，当具有诊断意义的破碎红细胞比例高于1%（早产儿≤5%）即有临床意义。破碎红细胞增多主要见于机械性因素，如心脏、大血管异常，包括心脏瓣膜病变、人工血管假体植入、体外循环等；第二类即血栓性微血管病（TMA），主要疾病包括弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）、血管炎相关疾病等。

04

临床案例分析

本例患儿因“咳嗽、声嘶、发热四日，呕吐一日”入院，门诊检查发现血小板少、肾功损害、心肌酶异常、呼吸道合胞病毒DNA阳性，临床初步诊断为“急性喉气管炎、肾功能不全？呼吸道合胞病毒感染、心肌酶谱异常”。

患者入院后次日复查血红蛋白由132 g/L降至104 g/L，尿常规标本外观由黄色变为类红茶色，且尿中红细胞显著增加。外周血涂片发现破碎红细胞占14%，网织红细胞计数明显增高，生化胆红素升高，加做直接、间接抗人球蛋白试验等，排除其他溶血性疾病，患儿微血管病性溶血性贫血诊断成立。

患儿生化结果提示肝肾功损伤，乳酸脱氢酶显著升高；尿常规尿蛋白强阳性、尿红细胞增多；尿微量白蛋白升高。B超显示双肾实质弥漫性病变，提示患儿急性肾损伤。患儿亦有肝大，前驱感染，以上均支持HUS的诊断。

该患儿无腹泻，排便量少，粪便常规检测正常，除呼吸道合胞病毒外，各项病原体检测阴性，且未捕获大肠埃希菌感染证据，故考虑为非典型HUS。非经典型HUS属于血栓性微血管病，2018年纳入罕见病范畴，其临床症状复杂，可累及神经、消化、呼吸等多个器官系统，尤其以肾受累为重，病情危重，急性期死亡率高，如不及时明确诊断将延误救治危及生命。

而aHUS缺乏特异性与敏感性诊断指标，目前仅能依靠排除性诊断，依据2024年发布的《补体相关性肾病诊断和治疗专家共识》[1]，aHUS的诊断需首先根据三联征确诊血栓性微血管病，并进一步除外血栓性血小板减少性紫癜及志贺毒素大肠杆菌相关溶血尿毒综合征，才能最终确诊。因此早期准确识别微血管病性溶血性贫血是快速诊断抢占先机的关键。

该患儿入院后血红蛋白持续降低，最低达80 g/L，且尿液颜色逐渐变为浓茶色，肝肾功指标持续恶化，病程进展极为迅速，故将患儿转至ICU进一步行血浆置换。经过两次血浆置换及成分输血后，患儿各项指标明显好转，尿液颜色由浓茶色变为澄清黄色。

05

知识拓展

血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组以微血管性溶血性贫血、血栓性血小板减少以及血管内皮损伤导致的缺血性器官损伤为主要表现的临床病理综合征，其发病的关键环节为内皮细胞损伤引发微血栓形成[2、3]。

HUS属于TMA，微血栓主要分布于肾脏。HUS成人及小儿均可发病，但主要发生于婴幼儿和儿童。感染、多种毒素、抗内皮细胞抗体、药物等因素使内皮损伤时发病的关键[4]。重症HUS患儿如未能得到及时治疗，预后较差。

HUS曾分为腹泻型和非腹泻型。腹泻型也称为典型HUS，主要是由产志贺毒素的大肠埃希菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli,STEC）感染引起，少数由痢疾志贺菌1型感染所致。所有其他原因导致的HUS则称为不典型HUS或非腹泻型HUS，但部分非STEC相关HUS患者也有腹泻表现。

临床表现多数患儿有乏力、恶心、呕吐、纳差的一般表现，典型HUS伴有腹泻或者血性腹泻，少数患儿有上呼吸道感染症状。微血管病性溶血性贫血可表现为面色苍白，黄疸，肝大，血尿或者酱油色尿，腰背部酸痛。

消耗性血小板减少表现为皮肤黏膜的出血点，血小板计数减少，部分血小板可在正常范围。凝血功能检查基本正常。90%以上的患儿会出现急性肾功能衰竭，表现为少尿、无尿、氮质血症，少数伴有高血压，典型HUS高血压常为一过性，随肾功能好转可恢复[5]。

实验室检查：贫血，血小板计数降低，网织红细胞计数升高，外周血涂片见红细胞碎片；间接胆红素升高，乳酸脱氢酶增高；肾功能异常，血尿素氮及肌酐异常增高，电解质异常或酸中毒。非典型HUS可有CFH及其抗体、CFI、C3肾炎因子的基因异常或蛋白含量异常。

尿可有不同程度的蛋白尿及血尿，严重溶血的有血红蛋白尿。超声检查显示双肾体积增大。肾脏病理活检不具特异性。外周血涂片查获有诊断意义的破碎红细胞是确定微血管病性溶血的关键。

本病主要需与DIC、TTP、系统性红斑狼疮引起的贫血和肾功不全，以及其他可导致TMA的疾病相鉴别。

治疗方法主要为一般治疗、病因治疗、血浆治疗、其他如脾切除等。

06

总 结

HUS的临床诊断是基于存在典型三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤。确诊需要行实验室检查，包括全血细胞计数和外周血涂片检出破碎红细胞、肾功能检查和尿液分析等。

该患儿因上呼吸道感染入院，短短一天时间血红蛋白快速下降，说明患者起病急、进展快、病情重，通过最简单快速且最廉价的外周血涂片，结合其他检查快速明确诊断，为患儿治疗赢得了宝贵的时间。该患儿进行了两次血浆置换、两次输注洗涤红细胞、一次血小板输注，以及抗感染等支持治疗，血常规、尿常规、生化指标恢复正常，治疗效果令人满意。

在该例HUS的临床诊断中，血涂片显微镜下破碎红细胞的发现起到了至关重要的作用，古老而经典的形态学对很多疾病尤其是血液系统疾病的诊断无可替代。检验医师在日常工作中要打好基本功，不应局限于检验结果的一串串数字，而是要关注数字背后深层次的内容。

通过这些隐藏的信息为临床诊治提供重要的提示，帮助临床医生缩短诊断鉴别时间。积极主动地与临床沟通交流，使自己真正的参与到临床诊疗中，提升学科影响力，同时也为患者诊疗起到更积极的作用。

07

专家点评

哈尔滨医科大学附属第六医院儿内科徐艳霞副主任医师：

HUS是一种以微血管性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为主要特征的临床综合征，起病急、病情重、病死率高。HUS病因多认为与感染有关，其典型病例发生前常有胃肠炎、上呼吸道感染等前驱症状，该患儿发病表现为上呼吸道感染、呕吐症状，其临床表现以贫血、血小板减少、急性肾衰为主，故HUS诊断明确。本病治疗关键在于早期诊断，早期综合治疗，及时启动针对性治疗可以改变临床转归。对重症患者尽早进行血浆置换和腹膜透析或血液透析，以降低死亡率。该文章从外周血涂片发现破碎红细胞角度出发，结合临床特点，分析了检验结果的细节，以及该患者可能的病因以及发病机制，为HUS的诊断提供了重要的支持依据。

参考文献

[1]北京大学医学部肾脏病学系专家组.补体相关性肾病诊断和治疗专家共识.中华内科杂志[J].2024,63(3):258-271.

[2]Brocklebank V,Wood KM,Kavanagh D.Thrombotic Microangiopathy and the Kidney.Clin J Am Soc Nephrol,2018,13(2):300-317.

[3] George JN,Nester CM.Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med,2014,371(7):654-666.

[4] Noris M,Caprioli J,Bresin E, et al.Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(10):1844-1859.

[5]刘小荣.溶血尿毒综合征的诊治进展.中华肾病研究电子杂志,2016,5(2):61-64.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼