耐药肺炎支原体肺炎，就必须使用多西环素吗？没条件检测怎么办？

北方儿童肺炎支原体肺炎比较流行，可能与冬季的季节有关，现在检测肺炎支原体的手段和技术不断提升，很多医疗机构都有检测肺炎支原体耐药基因检测，有助于指导抗生素的选择。

但是检测归检测，体外检测耐药阳性，不代表体内使用大环内酯类抗生素一定无效，所以不要看到检测肺炎支原体耐药，就必须使用多西环素等抗生素，除非病情特别严重除外。

今天分享一例儿童肺炎支原体肺炎耐药的，但是使用阿奇霉素治疗疗效非常满意，通过案例来说明不是检测耐药，就必须更换抗生素的道理。

一

肺炎支原体肺炎耐药案例

儿童，男孩，7岁，发热咳嗽3天，体温39摄氏度左右，咳嗽剧烈，干咳痉挛样，肺部没有啰音，血常规及炎症指标正常，肺部ct，提示肺部感染合并实变。具有典型的肺炎支原体肺炎临床特点。

使用阿奇霉素治疗，治疗第二天体温下降，咳嗽没有明显好转，同时呼吸道核酸报告出来：肺炎支原体关联基因型提示耐药。

从专业的文献来看年龄不是多西环素的使用的禁忌，但是能不用，尽量不用，否则以后无药可用。根据临床治疗体温有下降趋势来判断，阿奇霉素临床治疗有效，体外基因检测仅供临床医生参考。

阿奇霉素治疗3个疗程，最后咳嗽消失，肺部的影像学也完全吸收，所以阿奇霉素对他非常有效。

所以是否真的耐药还是要专业医生来判断，这好比过敏原检测，比如鸡蛋过敏是阳性，就意味吃鸡蛋就会过敏吗？其实不一定，甚至绝大多数不会，所以不能全信实验室化验的结果，更好侧重临床治疗的疗效，而不是动不动就说多西环素，左氧氟沙星等等。

儿童肺炎支原体肺炎家长更多感兴趣的问题，可以看这篇专栏：儿童肺炎支原体肺炎，家长最关心的10个问题，一一详细解答。

二

哪些情况提示肺炎支原体耐药？

儿童肺炎支原体是否耐药，除了化验的结果，更要关注临床上可能耐药的情况，如果没有条件检测的，也可以通过这些情况的判断来做出相对科学判断。

这些情况，可能提示肺炎支原体耐药：

1. 大环内酯类抗生素治疗无效

使用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）治疗3天后，患儿的临床症状无明显改善，特别是体温反复不退。

2. 临床症状严重

患儿表现为重症肺炎的症状，如进行性加重的咳嗽、胸痛、呼吸困难或者有严重的肺内并发症，比如合并胸腔积液或肺实变。虽然重症不代表是耐药，但是重症的肺炎支原体肺炎，不能使用等待的策略，使用3天阿奇霉素再看看，否则是耐药的话，病情可能进一步进展就更麻烦。

3. 影像学提示病情进展

胸片或CT显示肺部病变范围扩大，例如多叶受累、大片实变，或者在治疗过程中进一步有进展的，没有检测耐药条件，可以按照耐药的使用抗生素。

4. 高炎症指标

儿童化验中，比如C反应蛋白、血沉或乳酸脱氢酶，铁蛋白，提示炎症活动明显，可能是耐药。

5. 肺炎支原体肺炎反复

儿童虽然使用大环内酯类抗生素，临床症状控制，但是没多久就出现症状反复，或者再次患肺炎支原体肺炎的，提示可能存在耐药感染。

如果有条件检测耐药，虽然检测阳性但病情轻的，可以尝试阿奇霉素等药物治疗，观察治疗反应，有效不需要更换抗生素。如果治疗无效的，再考虑更换抗生素。检测阳性同时病情重的，结合年龄，大于8岁以上考虑多西环，小于8岁，超说明书使用，需要家长知情同意，考虑使用。坏死性肺炎支原体肺炎，直接使用喹诺酮类抗生素，需要知情同意使用。

如果没有条件检测的， 可以根据以上的临床特点来判断是否耐药，然后合理使用抗生素，避免滥用，及时识别耐药可能有助于优化治疗策略，减少并发症和病程延长的风险。

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