金博智慧：ADHD伴学习障碍儿童执行功能障碍的深入探究

研究结果显示，我国6～16岁在校儿童青少年ADHD患病率高达6.4%，男女比例约为4:1～9:1。ADHD与学习障碍的共患率较高，为25%～48%，同时学习问题贯穿了ADHD儿童的成长阶段，给学龄期以后的患者造成严重的功能损害。

大量研究表明，ADHD儿童存在广泛的执行功能缺陷，且不随年龄的增长而缓解。执行功能是中枢神经系统的高级认知功能，本质是对其他认知过程的控制和调节。

学习活动是一项复杂的认知活动，需要学生具有良好的执行功能。执行功能较差的儿童，记忆和执行指令的能力较弱，通常难以集中注意力，缺乏抑制无关信息的技能，从而导致其在学习活动中出现错误。由此可见，执行功能是影响ADHD儿童学习表现的重要因素。

郑州大学第三附属医院儿童保健科、儿童发育行为科的专家，近期在《中国儿童保健》上发文，分析了ADHD共患学习障碍儿童，因为执行功能损害对学习造成的影响。

本研究以在该院就诊的ADHD儿童为研究对象，将其分为ADHD共患学习障碍组（记作ADHD+LD组）、单纯学习障碍组（记作LD组）、单纯ADHD组（记作ADHD组），比较三组患儿执行功能发展情况，并分析其对患儿行为的影响。执行功能评估、学习障碍、ADHD症状评估采均采用专业量表，从而保证结果的真实客观。

执行功能评估

如上图所示，在执行功能评估——数学划消项目测试中，ADHD+LD组在准确性方面低于ADHD组和LＤ组。

如上图所示，在执行功能评估——短时记忆项目中，ADHD+LD组在稳定记忆长度方面，低于ADHD组和LＤ组。

如上图所示，在执行功能评估——SCWT测试（临床上评估执行能力的标准测试任务）中，ADHD+LD组在汉字测试正确率、颜色测试正确率、色词测试正确率、色词测试平均正确反应时方面低于ADHD组和LD组，在汉字测试正确率低于LD组。

如上图所示，在执行功能评估——抑制功能测试中，ADHD+LD组在平均时间较ADHD组和LD组更长。

数据分析

本研究发现，与单纯的ADHD和学习障碍儿童相比，ADHD共患学习障碍儿童存在更广泛的执行功能缺陷，造成其在工作记忆、认知灵活性、抑制控制方面表现出显著加剧的问题。这种认知缺陷在高阶认知过程中更为明显。

执行功能测试的各项成绩，说明现ADHD儿童在工作记忆、认知灵活性、抑制控制方面比单纯学习障碍儿童受损更严重。

执行功能缺陷的脑机制

前额叶皮层是执行功能相关的主要脑区。ADHD儿童存在脑结构和功能异常，包括：与工作记忆相关的背外侧前额叶皮层，与复杂决策、策略计划相关的腹内侧前额叶皮层，与注意定向相关的顶叶皮层，与执行控制的情感和认知成分相关的腹侧前扣带回皮层和背侧前扣带皮层，与对预期、奖赏反应相关的腹内侧前额叶皮层、眶额叶皮层、腹侧纹状体等。最直观的表现，就是ADHD青少年大脑前额叶皮层的厚度发育，相比健康儿童平均延迟2～3年。

在神经-认知加工层面，脑网络的发展异常可能会影响反思（信息的精细再加工、对于上下文环境的考虑）和规则使用(规则和规则系统在工作记忆中的制定和维持），影响认知灵活性、工作记忆、抑制控制等冷执行功能，以及情绪偏向性相关的热执行功能。在社会-行为层面，将进一步影响患儿有效的学习和适应，包括情绪调节和各项社会功能。

执行功能训练和注意事项

研究表明，对于存在执行功能缺陷的儿童而言，尽早开展执行功能训练能够产生显著疗效，且起始能力分值低的儿童，往往能够得到更大提升。执行功能训练（涉及多个神经心理过程）和适度的训练频率，对注意力不集中、多动/冲动和执行功能有显著影响。特别是4-12岁儿童，通过执行功能训练，能够激发学习和生活热情，增加快乐、自豪等正向情绪，从而减少外部学习生活中的压力，强化更冷静、更健康的正反馈，增强归属感和社会认同感。

开展执行功能训练，需要注意下面4个问题

第一，由于执行功能的提升不可能一蹴而就，所以训练周期至少安排8-10周，每周5次的训练频率，才能看到执行功能的显著提升。

第二，训练时长应该控制在20-30钟，短于10分钟，执行功能无法得到充分训练；长于30分钟，,有可能造成儿童的疲劳影响训练效果。

第三，为了促进工作记忆和灵活性的提升，训练项目难度需要根据不同年级儿童学习状况，在难度方面做调整，要和儿童年龄特点相贴合，且项目要多样。

第四，为保证儿童在训练过程中有足够的投入度，应该灵活使用奖励、竞赛等强化手段。除此之外，还应要求儿童记录每次完成整套训练所需时间，训练速度提升，本身就可以成为儿童建立自信的重要依据。